SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ASEP ABDUL RACHMAN

Bin : R. SUSENO
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 17 Mei 1968
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Bojong Kacor RT.03 RW.13 Kel. Cibeunying
Kec. Cimenyan Kab. Bandung
Selaku mempelai pria

2. N a m a : SITI HASANAH
Binti : PANDI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 10 Desember 1970
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Bojong Kacor RT.03 RW.13 Kel. Cibeunying
Kec. Cimenyan Kab. Bandung
Selaku mempelai wanita

1. N a m a : YANA HAMBALI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 13 February 1992
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pintu Aer RT.03 RW.02 Kel. Rancaekek Kulon
Kec. Rancaekek Kab. Bandung

Selaku Wali Nikah

Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah melangsungkan pernikahan secara agama Islam
pada hari sabtu tanggal 29 Oktober 2022, bertempat Bandung dengan mas kawin Perhiasan
Emas 3 Gram di bayar tunai, dihadiri oleh wali nikah dan dua orang saksi.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tidak dalam paksaan untuk dipergunakan untuk proses lebih lanjut/pembuatan buku nikah.

Bandung, 29 Oktober 2022

Saksi-saksi Suami,

1. ............................................ ASEP ABDUL RACHMAN

Isteri,

2. ............................................ SITI HASANAH

Wali Nikah/Tahkim *)

YANA HAMBALI