SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

1. Telah berlangsung pernikahan Akad Nikah

Pada hari : Jum’at
Tanggal, Bulan, Tahun : 14 Agustus 2020
Bertepatan : 11 Besar 1953
Pukul : 09.00 Wib
Yang Menikahkan :
Nama : NGARI
Bin : Sarbiri (Alm)
Umur : Surabaya, 30 Juni 1953
Alamat : Lasem 1 A/6 RT.14/V, Dupak – Surabaya

Yang Dinikahkan

2. Laki – laki
Nama : SUTRISNO
Bin : Sukandi
Tempat, Tgl, Lahir : Lumajang, 15 Mei 1992
Agama : Islam0
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Purerejo Rt 001 Rw. 003 Tanpusari – Lumajang

3. Perempuan
Nama : HANI LINDASARI
Bin : Subariyo
Tempat, Tgl, Lahir : Trenggalek, 17 Januari 1991
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sumberejo Rt. 020 Rw. 004 Ganoping – Suruh
Trenggalek

Setelah Akad Nikah saya lewat surat pernyataan ini, saya berjanji akan selalu menjaga
dan akan meberikan nafkah lahir maupun batin sesuai yang di inginkan bersama.
Saya berjanji akan segera mengurus Surat nikah secepatoya yang di akui oleh pemerintah
yang berlaku saat ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa pemaksaan
dari pihak manapun. Apabila saya menyimpang dari apa yang saya buat disini saya
mohon dari pihak keluarga untuk secepatoya
menegur serta melaporkan saya keranah hukum.

Saksi I : (...................) Surabaya ,14 Agustus 2020

Nama : IMAM KHAMBALI Suami
Alamat : Jl. KH. Wakhid Hasyim Rt 001 Rw. 004
Tanjung Anom – Nganjuk
SUTRISNO
MODIN
Saksi II : (...................) Istri
Yang Menikahkan :
Nama : KHATIRAH
Alamat : Ds. Banjar Anyar Tanjung
Anom Nganjuk
HANI LINDASARI

(Ngari)