DIKETIK ULANG / RE-TYPE

Lampiran
Surat Edaran IMI.3.GR.01.10-1.0855
Tanggal 14 September 2018

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANI
Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA/ 01-01-1980
Jabatan/Pekerjaan : HRD
Kewarganegaraan : INDONESIA
No. KTP : 31700000000000000
Alamat : JL.MAMPANG

Yang selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggungjawab dengan hormat mengajukan

permohonan ALIH STATUS ITAS KE ITAP Untuk orang asing yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : EDUARDO
Tempat/Tgl Lahir : SAO PAULO/ 01-01-1980
Kewaganegaraan : BRAZIL
Pekerjaan : DIREKTUR
No. Paspor : YC111111
Alamat Negara Asal : BRAZIL
Pengikut Hubungan : (CANTUMKAN NAMA & NO PASPOR KELUARGA WNA, BILA
ADA MENGAJUKAN PERMOHONAN YANG SAMA)
Alamat di Indonesia : (CANTUMKAN ALAMAT YANG DETIL/SPESIFIK)

Sebagai Penjamin, Saya Bertanggungjawab Penuh Atas :

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan Orang Asing yang bersangkutan selama berada di
Indonesia;
2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat;
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan Orang Asing yang
bersangkutan selama di Indonesia sehingga pemulangannya ke Negara asalnya.

Demikian Surat Pernyataan dan Jaminan ini Kami buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari keterangan di atas ternyata tidak benar, maka Kami sebagai penjamin bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,.............................2022
Penjamin

(Materai, Stamp dan TTD)

_________________
(Nama Lengkap Penjamin)

Catatan :
- Dalam hal penjamin adalah lembaga, perusahaan, yayasan berbadan hukum, maka yang
bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah pemimpin yang ditunjuk dengan surat
kuasa.
- Dalam hal penjamin adalah lembaga, perusahaan, yayasan berbadan hukum, maka
pembuatan surat menggunakan KOP SURAT
 DIKETIK ULANG / RE-TYPE

Tanggal : 01/01/2022
Nomor : (Cantumkan nomor surat apabila penjamin adalah perusahaan)
Perihal : ALIH STATUS ITAS KE ITAP

Kepada Yth,
KEPALA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS NON TPI JAKARTA SELATAN
JL. HJ. TUTTY ALAWIYAH NO. 207, MAMPANG PRAPATAN
JAKARTA SELATAN - 12760

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ANI
Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA/ 01-01-1980
Jabatan/Pekerjaan : HRD
Kewarganegaraan : INDONESIA
No. KTP : 31700000000000000
Alamat : JL.MAMPANG

Dengan hormat mengajukan permohonan ALIH STATUS ITAS KE ITAP untuk WARGA NEGARA
ASING Sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : EDUARDO
Tempat/Tgl Lahir : SAO PAULO/ 01-01-1980 (DD-MM-YYYY)
Kewaganegaraan : BRAZIL
Pekerjaan : DIREKTUR
No. Paspor : YC111111
Alamat Negara Asal : BRAZIL
Alamat di Indonesia : (CANTUMKAN ALAMAT YANG DETIL/SPESIFIK)

Pengikut :
Nama : (ISI DATA INI BILA KELUARGA WNA, MENGAJUKAN
PERMOHONAN YANG SAMA)
Tempat/Tgl Lahir : (tempat lahir/DD-MM-YYYY)
Kewarganegaraan : ……………
No. Paspor : ……………
Alamat di Indonesia : …………….

Demikianlah permohonan ini Kami buat dengan sesungguhnya, dan keterangan di atas tersebut dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,…………..............2022
Hormat saya,

( Stamp dan TTD)

_________________
(Nama dan Jabatan Penjamin)

Catatan : Dalam hal penjamin adalah lembaga, perusahaan, yayasan berbadan hukum, maka
pembuatan surat menggunakan KOP SURAT