SURAT

PERMINTAAN ASURANSI JIWA

SIMPEL
PT Asuransi Jiwa S inarmas MS IG Tbk.
SMiLe LIFE CARE PLUS
Channel Distribusi : BANK BJB
Nama Agen Penutup/BC : ANINDITA CAHYANINGSIH
Nomor Agen Penutup/BC : 902642 No. : 2100124817
PENTING : Pastikan bahwa Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) ini diisi dengan benar dan lengkap serta tidak ada penyembunyian fakta yang bersifat
material secara sengaja, yaitu yang dapat mempengaruhi penilaian seleksi risiko. Apabila pernyataan tersebut tidak benar, maka
PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. sebagai Penanggung berhak membatalkan asuransi ini sejak awal. Harap diisi oleh Calon Pemegang Polis
menggunakan tinta warna hitam / biru dan huruf kapital, jika diperlukan perubahan / perbaikan dalam pengisian, mohon dicoret dan bubuhkan tanda
tangan Calon Pemegang Polis.

JENIS NASABAH : INDIVIDU/PERORANGAN

I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (PP)

1. Nama Lengkap (sesuai e-KTP/Passport) : BUDI SUMIYONO

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat & Tanggal Lahir : CIREBON, 31-10-1977
4. Status Pernikahan : MENIKAH
5. Agama : ISLAM
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. NIK e-KTP (bagi WNI)/ Paspport (bagi WNA) : 3209313110770003
8. Hobi Berisiko Tinggi : -
9. Nama Perusahaan/ Lembaga Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
10. Jenis usaha : GOVERNMENT
11. Pekerjaan/Jabatan : PNS (PEGAWAI NEGERI SIPIL)
12. Uraian Pekerjaan : STAFF
13. Alamat E-mail dan Nomor HP * : -
* Dengan ini saya menyetujui bahwa PT Asuransi Jiwa Sinarmas HP : 081223610845, No. Telp : -
MSIG Tbk. akan mengirimkan seluruh informasi secara elektronik
(termasuk elektronik polis) melalui email dan/atau sms. Untuk
email akan dikirim dari : policy_ service@sinarmasmsiglife.co.id.

14. Alamat Rumah : BLOK GONDANG RT 002 RW 003, KARANGWANGI, DEPOK, KAB CIREBON, JAWA BARAT,
(Wajib sama dengan e-KTP/Bukti Identitas) 45155, INDONESIA
15. Alamat Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN KAB CIREBON, SUMBER, SUMBER, KAB CIREBON, JAWA BARAT, 45611,
INDONESIA
16. Alamat Tempat Tinggal : BLOK GONDANG RT 002 RW 003, KARANGWANGI, DEPOK, KAB CIREBON, JAWA BARAT,
(Lengkapi, bila berbeda dengan Alamat KTP) 45155, INDONESIA
17. Alamat Korespondensi : ALAMAT RUMAH
18. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) : -
19. Wajib Pajak Negara Asing :

Negara / Jurisdiksi dari Tax Residence Tax Identification Number (TIN) Mohon penjelasan apabila Anda tidak dapat menginformasikan TIN

INDONESIA - -

- Isi dan lampirkan Formulir W8BEN apabila Anda bukan Warga Negara Amerika Serikat ataupun bukan pemegang Green Card Amerika Serikat, atau Formulir W8BEN-E untuk Wajib Pajak Badan
Usaha di Amerika Serikat.
- Isi dan lampirkan Formulir W9 Apabila Anda Warga Negara Amerika Serikat atau Warga Negara dari daerah teritori di Amerika Serikat ataupun pemegang Green Card Amerika Serikat termasuk
apabila Anda merupakan pemilik visa kerja yang masih berlaku di Amerika Serikat
- Untuk mengunduh formulir W8BEN, W8BEN-E dan W9, Anda dapat mengakses di website https://irs.gov/businesses/corporation/fatca-related-forms

20. Sumber Dana : GAJI

21. Perkiraan Penghasilan Kotor Per Tahun : > RP. 50 JUTA - RP. 100 JUTA

1 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (PP) - lanjutan

22. Tujuan Membeli Asuransi : PERLINDUNGAN KELUARGA; PERLINDUNGAN PENDIDIKAN; PERLINDUNGAN HARI TUA
23. Data Rekening Pada Bank
(Wajib diisi data rekening Bank milik Calon Pemegang Polis untuk keperluan pengembalian Premi Pertama dan pembayaran Manfaat Polis.)

a. Nama Pemilik Rekening : BUDI SUMIYONO

b. Nama Bank : BANK BJB CABANG KANTOR CABANG SUMBER
c. Nomor Rekening : 0007228953100
d. Mata Uang Rekening : RUPIAH

II. DATA CALON TERTANGGUNG UTAMA (TU)

1. Nama Lengkap (sesuai e-KTP/Passport) : BUDI SUMIYONO

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat & Tanggal Lahir : CIREBON, 31-10-1977
4. Status Pernikahan : MENIKAH
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Hobi Berisiko Tinggi : -
7. Hubungan terhadap Calon Pemegang Polis : DIRI SENDIRI
8. Pekerjaan/Jabatan : PNS (PEGAWAI NEGERI SIPIL)
Pertanyaan SPAJ No 10 sd 12 tidak berlaku untuk Tertanggung Tambahan yang belum / tidak bekerja
(Anak usia < 17 tahun, pelajar/mahasiswa, dan ibu rumah tangga)
9. Nama Perusahaan : DINAS PENDIDIKAN
10. Jenis Usaha : GOVERNMENT
11. Alamat Tempat Tinggal : BLOK GONDANG RT 002 RW 003, KARANGWANGI, DEPOK, KAB CIREBON, JAWA BARAT,
45155, INDONESIA
Hp. 081223610845, No. Telp -

III. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 1 ( TT 1 )

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) : -

2. Jenis Kelamin : -
3. Tempat & Tanggal Lahir : -, -
4. Status Pernikahan : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Hobi Berisiko Tinggi : -
7. Hubungan terhadap Calon Tertanggung Utama : -
8. Pekerjaan/Jabatan : -
Pertanyaan SPAJ No 9 sd 11 tidak berlaku untuk Tertanggung Tambahan yang belum / tidak bekerja
(Anak usia < 17 tahun, pelajar/mahasiswa, dan ibu rumah tangga)
9. Nama Perusahaan : -
10. Jenis Usaha : -
11. Alamat Tempat Tinggal : -
Hp. -, No. Telp -

2 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
IV. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 2 ( TT 2 )

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) : -

2. Jenis Kelamin : -
3. Tempat & Tanggal Lahir : -, -
4. Status Pernikahan : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Hobi Berisiko Tinggi : -
7. Hubungan terhadap Calon Tertanggung Utama : -
8. Pekerjaan/Jabatan : -
Pertanyaan SPAJ No 9 sd 11 tidak berlaku untuk Tertanggung Tambahan yang belum / tidak bekerja
(Anak usia < 17 tahun, pelajar/mahasiswa, dan ibu rumah tangga)
9. Nama Perusahaan : -
10. Jenis Usaha : -
11. Alamat Tempat Tinggal : -
Hp. -, No. Telp -

V. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 3 ( TT 3 )

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) : -

2. Jenis Kelamin : -
3. Tempat & Tanggal Lahir : -, -
4. Status Pernikahan : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Hobi Berisiko Tinggi : -
7. Hubungan terhadap Calon Tertanggung Utama : -
8. Pekerjaan/Jabatan : -
Pertanyaan SPAJ No 9 sd 11 tidak berlaku untuk Tertanggung Tambahan yang belum / tidak bekerja
(Anak usia < 17 tahun, pelajar/mahasiswa, dan ibu rumah tangga)
9. Nama Perusahaan : -
10. Jenis Usaha : -
11. Alamat Tempat Tinggal : -
Hp. -, No. Telp -

3 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
VI. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 4 ( TT 4 )

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) : -

2. Jenis Kelamin : -
3. Tempat & Tanggal Lahir : -, -
4. Status Pernikahan : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Hobi Berisiko Tinggi : -
7. Hubungan terhadap Calon Tertanggung Utama : -
8. Pekerjaan/Jabatan : -
Pertanyaan SPAJ No 9 sd 11 tidak berlaku untuk Tertanggung Tambahan yang belum / tidak bekerja
(Anak usia < 17 tahun, pelajar/mahasiswa, dan ibu rumah tangga)
9. Nama Perusahaan : -
10. Jenis Usaha : -
11. Alamat Tempat Tinggal : -
Hp. -, No. Telp -

VII. DATA PERTANGGUNGAN

VII a. Untuk produk yang menggunakan ilustrasi/proposal :

1. Data pengajuan asuransi sesuai dengan Data Polis sebagaimana tercantum dalam ilustrasi/proposal yang disajikan pada :
Nomor Ilustrasi/Proposal : 211209.0732.46850.642 * ) Mohon diisi sesuai dengan tanggal dan jam yang tercantum pada
ilustrasi/proposal yang telah ditandatangani oleh Petugas Pemasar dan
Calon Pemegang Polis yang dilampirkan bersamaan dengan Surat
Tanggal Ilustrasi/Proposal : - Pengajuan Asuransi Jiwa ini.

VII b. Untuk produk yang tidak menggunakan ilustrasi/proposal :

1. Mata Uang : Rupiah
2. Frekuensi Pembayaran Premi : BULANAN
3. Jenis Asuransi

Nama Produk Asuransi Uang Pertanggungan Premi

SMiLe LIFE CARE PLUS Rp. 50,000,000 Rp. 100,000

Nama Produk Asuransi Tambahan Uang Pertanggungan Premi

- - -

4 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
VIII. PEMBAYAR PREMI/BENEFICIAL OWNER (Wajib diisi pada setiap pengajuan asuransi)

1. Pembayaran Premi Lanjutan Melalui : Autodebet Bank

* ) Wajib mengisi Surat Kuasa Pendebetan dan melampirkan fotocopy Kartu Kredit yang masih berlaku apabila pembayaran dilakukan melalui Kartu Kredit. Pembayaran Auto Debet hanya berlaku untuk
Polis dengan mata uang Rupiah. Pembayaran Kontribusi asuransi wajib ditujukan langsung ke rekening PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Unit Syariah. Pembayaran selain yang ditujukan ke rekening
PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Unit Syariah bukan merupakan tanggung jawab PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Unit Syariah dan oleh karenanya merupakan tanggung jawab Pemegang
Polis/Peserta.

2. Wajib diisi untuk media pembayaran Premi Lanjutan melalui Kartu Kredit atau Debet Rekening :
a. Nama Pemilik Rekening/Kartu Kredit : BUDI SUMIYONO
b. Nama Bank : BANK BJB
c. Nomor Rekening /Kartu Kredit : 0007228953100
d. Mata Uang Rekening : Rupiah
e. Jenis Kartu Kredit : -
f. Hubungan Pemegang Polis terhadap : Diri Sendiri
Pemilik Rekening Pembayar Premi
Jika Pembayar Premi berbeda dengan Pemegang Polis harus melengkapi Formulir Beneficial Owner.

3. Premi Pertama yang dibayarkan ke rekening PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. :
a. Nomor Rekening Rupiah PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG (pembayaran premi dilakukan ke nomor rekening sesuai jenis mata uang premi)
Nomor Rekening 0074676456001
Nama Bank BANK BJB
Cabang Bank Bank BJB (Bank Jabar Banten) Cabang Khusus Jakarta
Nomor Rekening Dollar PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG (pembayaran premi dilakukan ke nomor rekening sesuai jenis mata uang premi)
Nomor Rekening -
Nama Bank -
Cabang Bank Bank BJB (Bank Jabar Banten) Cabang Khusus Jakarta
b. Jumlah Premi yang disetor (Rp.) 100,000

IX. KETERANGAN TAMBAHAN

Apakah Anda pada saat ini memiliki polis asuransi jiwa lain dan adakah permohonan asuransi jiwa lainnya yang ditunda (P), ditolak (D), diberlakukan
persyaratan khusus (K) atau sedang diajukan (A)?

PP/TU/TT 1/ Tahun Status

Nama Perusahaan Asuransi No. Polis/Surat Permintaan Uang Pertanggungan Tahun berlaku
TT 2/TT 3/TT 4 Penerbitan Polis P/D/K/A

- - - - - - -

X. YANG DITUNJUK * (Yang berhak menerima Manfaat Asuransi bila Tertanggung Utama meninggal dunia)

Nama Lengkap
Tanggal Lahir Laki-laki / Perempuan Hubungan terhadap
(Nama Calon Tertanggung tidak dicantumkan pada kolom Yang Ditunjuk) %
Tanggal - Bulan - Tahun (L/P) Calon Tertanggung Utama
(Sesuai dengan bukti diri yang sah)

IDA ROSIDA 04-08-1980 P Suami/Istri 50

AISYAH NURFAUZIAH SUMIYONO 04-06-2002 P Anak kandung 25

BINTANG MALIK IBRAHIM 04-08-2009 L Anak kandung 25

* Nasabah wajib melampirkan bukti hubungan kepentingan (insurable interest) pada saat klaim. Jika jumlah Yang Ditunjuk lebih dari 5, dapat melengkapi di Form Perubahan dan Penambahan SPAJ
* * Total pembagian manfaat 100%, bila persentase tidak diisi maka manfaat dibagi rata

5 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
XI. DEKLARASI PERNYATAAN DIRI (SELF CERTIFICATION)

Dengan menandatangani deklarasi dibawah dan/atau melengkapi SPAJ ini, Saya/Kami menyatakan :
1. Mengerti bahwa PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dalam menerima pertanggungan yang diminta ini berdasarkan semua informasi, pernyataan,
dan keterangan yang Saya/Kami berikan, termasuk data pendukungnya (jika ada). Oleh karena itu Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa
apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan / keterangan / data yang Saya/Kami berikan ini keliru atau tidak benar atau yang Saya/Kami
ketahui tetapi tidak Saya/Kami beritahukan kepada PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. bersama Surat Permintaan ini, maka mengakibatkan
pertanggungan yang diadakan berdasarkan permintaan ini menjadi batal ( Pasal 251 KUHD) dan PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. tidak
berkewajiban membayar klaim yang diajukan atasnya.
2. Memberi kuasa dan persetujuan kepada PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. untuk mencari keterangan mengenai kesehatan Saya/Kami dari
Tenaga Medis, Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Laboratorium, Puskesmas, Perusahaan Asuransi/Reasuransi, Perorangan atau badan lainnya, yang
mempunyai catatan dan informasi tentang keadaan kesehatan atau riwayat pemeriksaan atau perawatan Saya/Kami baik sebelum / setelah
penutupan pertanggungan maupun setelah Saya/Kami meninggal dunia.
3. Menyatakan setuju dan meminta ( menginstruksikan ) kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Laboratorium, Puskesmas, Perusahaan
Asuransi/Reasuransi, Perorangan atau Badan lainnya, yang mempunyai catatan dan informasi tentang keadaan kesehatan atau riwayat
pemeriksaan atau perawatan Saya/Kami baik sebelum / setelah penutupan pertanggungan ini maupun setelah Saya/Kami meninggal dunia, untuk
memperlihatkan dan memberikan catatan dan informasi tersebut kepada PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
4. Saya/Kami menyetujui bahwa perlindungan asuransi dinyatakan mulai berlaku sejak Tanggal Berlaku Polis yang tercantum pada Polis. Pembayaran
Premi dinyatakan lunas apabila premi telah diterima atau masuk ke dalam rekening Penanggung. Saya/Kami mengerti bahwa Polis juga
memberlakukan ketentuan pengecualian untuk kondisi tertentu.
5. Pertanggungan sementara :
a. Apabila Calon Pemegang Polis/Tertanggung Utama telah mengisi dan menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) dengan persyaratan
lengkap dan Premi telah dibayar lunas sedangkan Polis belum diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dalam waktu 60 (enam
puluh) hari sejak Premi pertama dibayar lunas oleh Pemegang Polis, maka apabila Tertanggung Utama meninggal dunia sebagai akibat dari
kecelakaan, PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. akan membayarkan:
Manfaat Asuransi berupa santunan meninggal dunia akibat kecelakaan dengan Uang Pertanggungan sesuai dengan produk yang diambil atau
maksimal sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta Rupiah) / USD 10.000 (sepuluh ribu Dollar Amerika) per setiap pengajuan SPAJ, mana yang lebih
kecil, ditambah dengan Nilai Polis dari produk Link yang diambil (jika produk Unit Link).
b. Jumlah pemberian santunan asuransi Kecelakaan diri tersebut sudah termasuk pertanggungan asuransi tambahan (jika ada)
c. Yang dimaksud dengan Kecelakaan pada nomor 5a adalah: Suatu kejadian secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar diri
Tertanggung, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki, tanpa unsur kesengajaan dan bukan karena penyakit.
d. Pertanggungan sementara otomatis akan berakhir apabila (mana yang lebih dahulu terjadi):
Polis sudah diterbitkan, atau
Masa 60 (enam puluh) hari dari Pertanggungan Sementara telah berakhir, atau
Pengajuan Polis dibatalkan oleh Calon Pemegang Polis atau oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Dalam hal demikian, maka PT Asuransi
Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Calon Pemegang Polis, tanpa bunga.

6. Saya/Kami menyetujui untuk membayar kepada Penanggung semua biaya administrasi dan pemeriksaan kesehatan (bila ada) yang timbul jika
Saya/Kami membatalkan SPAJ yang diterima pada tingkat Premi yang standar.
7. Saya/Kami telah mendapat penjelasan mengenai kemungkinan kerugian yang dapat Saya/Kami alami apabila membeli polis asuransi dengan
menggunakan dana yang berasal dari pengakhiran Polis asuransi lainnya.
8. Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa dengan membeli Polis ini dan menandatangani dokumen ini: (a) Saya/Kami menyatakan bahwa
Saya/Kami bukan pemegang paspor Amerika Serikat/Green Card Amerika Serikat atau perusahaan yang didirikan atau berkedudukan di Amerika
Serikat (”U.S. Person”) untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat, (b) Saya/Kami tidak bertindak untuk, atau atas nama seorang
U.S. Person. Saya/Kami telah memahami bahwa Penanggung meyakini bahwa pernyataan ini benar, akan bergantung pada, dan bertindak
berdasarkan pernyataan tersebut. Dalam hal pernyataan tersebut salah, Penanggung berhak dan diberikan hak untuk membatalkan/menolak
pengajuan Polis ini dan membayarkan kembali Premi yang telah dibayarkan setelah dikurangi dengan biaya-biaya (jika ada) kepada Saya/Kami atas
pertimbangan pembatalan/penolakan tersebut. Saya/Kami akan memberikan kepada penanggung dalam kurun waktu 30 hari kalender sejak
Perubahan status kewarganegaraan Saya/Kami menjadi U.S. Person untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat. ( Pernyataan ini
tidak berlaku untuk warga negara atau penduduk atau perusahaan Amerika Serikat).
Penanggung diharuskan tunduk dan setuju untuk mematuhi hukum dan peraturan tertentu dan/atau persyaratan lain (”Kewajiban Pelaporan”) .
Dengan adanya Kewajiban Pelaporan tersebut, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan dan wewenang kepada Penanggung untuk
memberikan data dan informasi pribadi Saya/Kami kepada pejabat pemerintah, regulator atau lembaga pengatur, dan/atau pihak lain baik di dalam
ataupun di luar negeri sehubungan dengan pelaksanaan Kewajiban Pelaporan tersebut. Saya/Kami memahami bahwa pengungkapan tersebut dapat
dilakukan melalui pengalihan data pribadi secara lintas batas keluar dari yurisdiksi, dan pengungkapan tersebut dapat berkaitan dengan:
(i) Data pribadi Saya/Kami, Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat (”Para Pihak”), atau salah satu/beberapa diantaranya;
(ii) Setiap informasi yang diberikan dengan pengajuan Polis ini; dan
(iii) Setiap informasi yang berkaitan dengan polis-polis lain yang dimiliki oleh Para Pihak atau salah satu/beberapa diantaranya.

Saya/Kami memahami bahwa Penanggung tidak akan dapat menjual produk asuransi dan menyediakan layanan kepada Saya/Kami apabila
Saya/Kami menolak untuk memberikan persetujuan ini. Saya/Kami setuju apabila Saya/Kami tidak dapat memberikan informasi, persetujuan,
dan/atau bantuan yang dibutuhkan Penanggung dari waktu ke waktu dengan tujuan untuk mematuhi hukum dan peraturan dan/atau ketentuan
Foreign Account Tax Compliance Act Amerika Serikat (”Persyaratan FATCA”) atau Cammon Reporting Standard(”Persyaratan CRS”), Penanggung
berhak untuk:

6 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
XI. DEKLARASI PERNYATAAN DIRI (SELF CERTIFICATION) - lanjutan

(a) Mengubah pengajuan Polis ini untuk menggantikan perlindungan dan/atau manfaat berdasarkan pengajuan Polis ini dengan perlindungan
dan/atau manfaat yang setara secara ekonomis termasuk namun tidak terbatas pada menggantikan Polis ini dengan polis asuransi jiwa; dan/
atau
(b) Tidak memproses pengajuan Polis ini dan memberikan kompensasi yang wajar kepada Saya/Kami sehubungan dengan pengakhiran pengajuan
Polis Saya/Kami tersebut.

Saya/Kami setuju bahwa pelaksanaan hak Penanggung sebagaimana tersebut di atas adalah berdasarkan diskresi atau kebijakan Penanggung dan
dapat dilaksanakan tanpa pemberitahuan lebih lanjut, dan dalam hal tersebut, Penanggung berhak untuk mengenakan biaya-biaya dan/atau
pengeluaran yang berlaku. Dalam hal Polis sehubungan dengan SPAJ ini telah terbit, maka ketentuan sehubungan dengan FATCA yang berlaku adalah
ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis.
9. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa dan persetujuan kepada Penanggung untuk melakukan perolehan dan pengumpulan, pengolahan dan
analisa data penawaran/pemasaran produk asuransi lainnya, penyimpanan, pengumuman, pengiriman, penyebarluasan, dan/atau pembukaan akses
dan pemusnahan atas informasi pribadi Saya/Kami kepada pihak lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
10. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai
Saya/Kami, baik sebagai Pemegang Polis maupun Tertanggung yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (sesuai yang tercantum
dalam SPAJ ini atau sarana lain) termasuk namun tidak terbatas pada informasi dan/atau keterangan mengenai Premi, Uang Pertanggungan, dan
Nilai Akun/Nilai Unit atau Nilai Tunai (jika ada), kepada pihak-pihak lain (termasuk namun tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi,
lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Penanggung dalam rangka
pengajuan SPAJ ini, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Saya/Kami dan pihak lainnya yang diberi kuasa
oleh Pemegang Polis atau Tertanggung. Saya/Kami juga mengerti bahwa Saya/Kami berhak untuk melakukan koreksi atau penambahan atas
informasi dan keterangan mengenai Saya/Kami tersebut dengan menghubungi kantor Penanggung.
11. Khusus untuk produk Unit Link, Saya/Kami menyetujui untuk membayar semua biaya yang timbul sehubungan dengan perlindungan asuransi Unit
Link ini termasuk tetapi tidak terbatas pada biaya akuisisi dan biaya penebusan.
12. Saya/Kami menyatakan bahwa pembayaran Premi untuk polis yang Saya/Kami ajukan berdasarkan SPAJ ini tidak berasal dari/untuk tujuan pidana
pencucian uang dan/atau tindak pidana lain yang dilarang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Apabila ada
indikasi pelanggaran atas peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, maka Penanggung akan melaksanakan kewajibannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
13. Saya/Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai karakteristik produk asuransi berdasarkan SPAJ ini termasuk namun tidak terbatas pada fitur,
akad, risiko, manfaat, biaya- biaya asuransi, persyaratan kepesertaan, dan prosedur klaim oleh Pemegang Polis/ Tertanggung dan Penanggung telah
melakukan konfirmasi kepada Saya/Kami atas penjelasan yang telah diberikan tersebut.
14. Saya/Kami akan memberitahukan kepada Penanggung setiap perubahan yang mempengaruhi status Negara/Yuridiksi Pajak orang pribadi yang
diidentifikasikan pada bagian Data Pribadi Calon Pemegang Polis/Tertanggung dalam SPAJ ini atau yang menyebabkan informasi yang tercantum
dalam SPAJ ini menjadi tidak benar, dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak perubahan keadaan tersebut.
15. Saya/Kami bersedia melakukan pembukaan dan/atau penyerahan data dan informasi termasuk data dan informasi terkait perpajakan kepada
Otoritas Jasa Keuangan dan/atau Direktorat Jenderal Pajak untuk dapat disampaikan kepada otoritas pajak Negara/Yuridiksi Partisipan sesuai
Perjanjian Internasional yang ditandatangani oleh Pemerintah Indonesia. Dalam hal Saya/Kami tidak bersedia, Penanggung berhak untuk:
(i) Mengubah pengajuan SPAJ ini untuk menggantikan perlindungan dan/atau manfaat berdasarkan pengajuan SPAJ ini dengan perlindungan
dan/atau manfaat yang setara secara ekonomis (termasuk namun tidak terbatas pada menggantikan produk asuransi ini dengan produk
asuransi jiwa); dan/atau
(ii) Tidak memproses pengajuan SPAJ ini dengan mengembalikan premi dipotong biaya sesuai ketentuan yang berlaku kepada Saya/Kami
sehubungan dengan pengakhiran pengajuan SPAJ Saya/Kami tersebut.

16. Saya/Kami memahami dan menyetujui untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Tindak Pidana Anti Pencucian
Uang dan Pendanaan Terorisme dan kami bersedia untuk menerima risiko yang ditimbulkan termasuk penolakan permohonan pengajuan asuransi
dan/atau transaksi, pemutusan hubungan usaha, pemblokiran dan tindakan lain yang wajib dilakukan oleh Penanggung sesuai peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.
17. Saya/Kami mengerti bahwa penerbitan dan atau penolakan Polis dan atau Klaim yang diajukan sepenuhnya merupakan tanggung jawab PT Asuransi
Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
18. Saya/Kami mengerti bahwa produk ini adalah produk asuransi jiwa dari PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk., bukan merupakan Produk Bank,
sehingga tidak dijamin oleh bank serta tidak termasuk dalam cakupan obyek Program Penjaminan Pemerintah atau Lembaga Penjaminan
Simpanan.
19. Saya/Kami mengerti bahwa Bank dengan segala akibat hukumnya bertindak:
a. Sebagai agen penjual dalam rangka pemasaran produk asuransi pada jalur kerjasama distribusi; atau
b. Sebagai referal dalam rangka pemasaran produk asuransi pada jalur kerjasama referensi.

7 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
XI. DEKLARASI PERNYATAAN DIRI (SELF CERTIFICATION) - lanjutan

PERHATIAN
1. Mohon pastikan semua informasi telah diisi lengkap dan benar sebelum menandatangani SPAJ.
2. Mohon tidak melakukan pembayaran premi selain ke rekening resmi PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
3. Pastikan Nama BC/Agen Pemasar yang bertanda tangan di Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini adalah Nama BC/Agen Pemasar
yang menjelaskan produk.
4. Kinerja Nilai Investasi bergantung kepada harga pasar sebagaimana penjelasan di dalam ilustrasi yang sudah dipilih dan
dijelaskan kepada Nasabah oleh Tenaga Pemasar dan Perusahaan tidak menjamin Kinerja Nilai Investasi.

Formulir SPAJ ini dapat digunakan sampai dengan tanggal 31 Januari 2022.

Ditandatangani di : Kab Cirebon Tanggal : 09-12-2021

CALON PEMEGANG POLIS CALON TERTANGGUNG UTAMA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 1

BUDI SUMIYONO BUDI SUMIYONO -

CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 2 CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 3 CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN 4

- - -

REFERRAL PETUGAS BERLISENSI

Nama Referral : TIARA MEGA Nama Petugas : ANINDITA

PRATIWI CAHYANINGSIH

Kode Referral : 499389 NIK : -

Kode/Nama Cabang : KC SUMBER Kode/Nama Cabang : BANCASS BJB

SINARMAS MSIG LIFE

8 / 9
 Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no.

2100124817
FORMULIR PROFIL RISIKO
Nama Pemegang Polis : BUDI SUMIYONO
Nomor SPAJ/Polis : 2100124817

Formulir ini akan membantu Anda mengerti toleransi risiko. Toleransi risiko adalah unik untuk masing-masing Nasabah. Silakan isi formulir ini dengan
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut.

No. Pertanyaan. Skor

1. Berapakah usia anda saat ini ?

- -

2. Apakah anda memiliki pengalaman dalam berinvestasi di pasar modal?

- -

3. Manakah yang paling tepat menggambarkan tujuan investasi Anda ?

- -

4. Berapa lama kiranya anda akan menggunakan dana investasi ini ?

- -

5. Manakah di bawah ini yang paling anda pilih ?

- -

6. Sebatas mana anda memiliki pengetahuan dan pengalaman atas produk yang ditawarkan ini :

- -

Nilai Profil Risiko

Konservatif, apabila nilai anda 6 - 11 Anda memiliki profil konservatif dalam melakukan investasi dan lebih mengutamakan keamanan atas pokok
investasi.

Moderat, apabila nilai anda 12 - 17 Anda memiliki profil moderat dimana Saudara adalah tipe investor yang dapat menerima volatilitas* pasar
yang rendah serta dapat menerima kerugian dalam jangka waktu yang pendek untuk mendapatkan hasil
investasi yang optimal.

Agresif, apabila nilai anda 18 - 24 Anda memiliki profil agresif dimana Saudara tetap merasa nyaman dengan volatilitas* pasar yang tinggi untuk
berupaya terus mencari peluang mendapatkan keuntungan tertinggi.

Pernyataan Nasabah
Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar dan akurat berdasarkan pemahaman Saya. Saya berjanji untuk
memberikan informasi secara tertulis kepada Perusahaan apabila terdapat perubahan informasi. Saya juga memahami bahwa pihak Perusahaan tidak
bertanggung jawab atau tidak memiliki kewajiban untuk setiap tindakan atau kelalaian yang disebabkan oleh pemberian informasi yang tidak lengkap
atau tidak akurat di dalam formulir ini.
Berdasarkan Formulir Profil Risiko diatas, Saya termasuk profil -. Atas kecocokan/ketidakcocokan antara profil Saya dengan pemilihan fund yang Saya
ambil sudah disadari sepenuhnya oleh Saya dan Saya bertanggung jawab atas pemilihan fund ini.

Ditandatangani di Kab Cirebon Pemegang Polis

Tanggal 09-12-2021

BUDI SUMIYONO
* volatilitas: tingkat ketidakpastian atau risiko terjadinya perubahan suatu harga

9 / 9