Form Permohonan BRIGUNA

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : AHMAD FAIZIN JENIS KELAMIN : √ PRIA WANITA
NO KTP : 3321042508960001 BERLAKU SAMPAI : SEUMUR HIDUP TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl/bln/th) : DEMAK, 25-08-1996
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) : ASRAMA KOMPI MA Karang Raja
KELURAHAN : Karang Raja KOTA : MUARA ENIM KODE POS :
RT : 000 RW : 000
TELEPON
: RUMAH : HP : 081294618852
PENDIDIKAN TERAKHIR : √ SMA DIPLOMA S1/S2/S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : √ LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG : ASIYATI
JUMLAH TANGGUNGAN : ORANG KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
ALAMAT DOMISILI (DIISI APABILA ALAMAT BEDA DENGAN KTP) : JL. Muara Enim - Baturaja
ASRAMA KOMPI MARKAS YONIF 141/AYJP
KELURAHAN : AIR LINTANG KOTA : MUARA ENIM KODE POS : 31315
TELEPON RUMAH : EMAIL :
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA √ MILIK PERUSAHAAN LAMA TINGGAL : 4 TAHUN 0 BULAN
SEWA/KONTRAK
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT √ ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR

ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTRI DATA INSTANSI/PERUSAHAAN

NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI DENGAN KTP) : NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN : KOMPI MARKAS YONIF 141/AYJP
TANGGAL LAHIR : (TGL/BLN/TH) ALAMAT : JL. PROKLAMASI ASRAMA KOMPI MARKAS YONIF 141/AYJP
HP : TELEPON KANTOR : KOTA : MUARA ENIM KODE POS : 31315
NO. KTP : TELEPON : (0734) 821141 EXT. FACSIMILE
NAMA ATASAN LANGSUNG : Aswin Suladi, S.E., M.AK.
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON JABATAN ATASAN : Komandan Batalyon Infanteri 141/AYJP

PNS √ TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) NAMA BANK :
JABATAN LAMA BEKERJA 4 TAHUN 0 0 BULAN JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
STATUS PEKERJAAN √ TETAP KONTRAK BERAKHIR 01-10-2050 (TGL/BLN/TH) NAMA BANK :
NO. NPWP PRIBADI : JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp 4.018.400- PERMOHONAN
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA BRIGUNA PURNA BRIGUNA
TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA
PERNYATAAN DAN KUASA RENOVASI USAHA
JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Rp. 180.000.000,-
Indonesia (Persero) Tbk Kanca/KCP/BRI Unit Kota Muara Enim dan apabila permohonan saya telah JANGKA WAKTU 180 BULAN
mendapatkan persetujuan dari BRI, maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia PERSYARATAN *)
untuk:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang saya terima dengan cara mengangsur/debet rekening/dipotong Dokumen yang diperlukan Pekerja BRI
gaji/upah/uang pensiun ke BRI setiap bulan sesuai dengan ketentuan sampai dengan kredit
BRIGUNA saya lunas. 1 Fotocopy Identitas (suami/Istri) v
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran Briguna ke PT 2 Fotocopy Kartu Keluarga v
Bank rakyat Indonesia (Persero)Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum 3 Slip Upah Terakhir v
melakukan angsuran pinjaman lainnya. 4 Surat Rekomendasi Atasan V
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang 5 Surat Pernyataan v
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum 6 Copy Rekening Tabungan v
maupun sesudah pengajuan Briguna. 7 Surat Kuasa Debet Rekening v
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan penghasilan dan hak- 8 Pas Foto Ymp/ Suami/Istri v
hak saya termasuk namun tidak terbatas pada hak-hak saya selaku pekerja berupa gaji/upah, 9 Form AFT/AGF v

pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya sebagai pembayaran *) Untuk permohonan pinjaman yang ditujukan untuk take over KPR atau KKB di Bank lain mengikuti ketentuan yang berlaku
angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang
saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA
lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa dari
maka saya bersedia untuk: perusahaan asuransi rekanan BRI*):
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau PT BRINGIN JIWA SEJAHTERA PT HEKSA EKALIFE INSURANCE Lain-lain
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke
Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta: untuk membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas Kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan
dan rohani.
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Briguna ke
Kanca/KCP/Unit asal atau Kanca/KCP/Unit tujuan pelimpahan. *) Dipilih Salah satu
iii. aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan
angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan
ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk:
a. Melimpahkan pencairan kredit BRIGUNA saya ke rekening tabungan saya dengan nomor
rekening:…………………………………….. Di Bank BRI Unit………………………..dan mendebet rekening
sebagaimana tersebut di atas untuk keperluan pembayaran biaya-biaya provisi, administrasi
dan biaya-biaya lainnya.
b Melakukan pemotongan gaji saya untuk kepentingan pembayaran angsuran rekening BRIGUNA
atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan fasilitas kredit
BRIGUNA yang saya terima, apabila gaji/upah/uang pensiun saya disalurkan melalui Bank BRI.
c. Mendebet dana yang ada pada rekening sebagaimana disebutkan pada huruf a diatas sebesar
angsuran BRIGUNA.

Adapun kuasa-kuasa yang saya berikan sebagaimana disebut di atas berlaku sampai dengan
fasilitas kredit BRIGUNA saya dinyatakan lunas oleh Bank dan kuasa ini tidak dapat ditarik
kembali serta tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam Pasal 1813,1814,
dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan Bank dari segala
tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian kuasa tersebut di atas.
Muara Enim, Juli 2019

materai

( )