MODEL A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU/KIP Kabupaten / Kota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Air Kati, Kecamatan PU. Tanding
Pada Hari Sabtu Tanggal Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Mengeluarkan Surat Pemberitahuan
Pindah Memilih Bagi :

No. kartu Keluarga : 1702070309070013

Nomor Induk Kependudukan : 1702071202960001
Nama Lengkap : Cik Nurdin Saputra
Alamat Lengkap : Desa Air Kati, Kecamatan Padang Ulak Tanding. Kab, Rejang Lebong

bnn
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : 3 4. Kabupaten/Kota : Rejang Lebong
2. Desa / Kelurahan : Air Kati 5. Provinsi : Bengkulu
3. Kecamatan : Padang Ulak Tanding

Alasan Pindah Memilih :

menjalankan tugas pada saat pemungutan suara tugas belajar / menempuh pendidikan menegah / tinggi
menjalani rawatr inap atau keluarga mendapingi pindah domisili
menjalani perawatan di panti sosial/ rehabilitasi tertimpa bencana alam
menjalani rehabilitasi narkoba berkerja diluar domisili
menjadi Tahanan dirumah tahanan/ lembanga permasyarakatan/
terpidana yang sedang menjalani hukuman penjara/ kurungan

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *)
1 TPS :
2 Desa/Kelurahan :
3 Kecamatan :
4 kabupaten/Kota :
5 Provinsi :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

KPU/KIP Kabupaten/kota
Panitia Pemungutan Suara
Desa Air Kati

Sunandar

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
 MODEL A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU/KIP Kabupaten / Kota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Air Kati, Kecamatan PU. Tanding
Pada Hari Sabtu Tanggal Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Mengeluarkan Surat Pemberitahuan
Pindah Memilih Bagi :

No. kartu Keluarga : 1702070309070013

Nomor Induk Kependudukan : 1702071708810001
Nama Lengkap : Ari Yanto
Alamat Lengkap : Desa Air Kati, Kecamatan Padang Ulak Tanding. Kab, Rejang Lebong

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : 3 4. Kabupaten/Kota : Rejang Lebong
2. Desa / Kelurahan : Air Kati 5. Provinsi : Bengkulu
3. Kecamatan : Padang Ulak Tanding

Alasan Pindah Memilih :

menjalankan tugas pada saat pemungutan suara tugas belajar / menempuh pendidikan menegah / tinggi
menjalani rawatr inap atau keluarga mendapingi pindah domisili
menjalani perawatan di panti sosial/ rehabilitasi tertimpa bencana alam
menjalani rehabilitasi narkoba berkerja diluar domisili
menjadi Tahanan dirumah tahanan/ lembanga permasyarakatan/
terpidana yang sedang menjalani hukuman penjara/ kurungan
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *)
1 TPS :
2 Desa/Kelurahan :
3 Kecamatan :
4 kabupaten :
5 Provinsi :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

KPU/KIP Kabupaten/kota
Panitia Pemungutan Suara
Desa Air Kati

Sunandar

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih