Model A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI
PEMILIHAN UMUM 2019
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan *) Patihan pada Hari RaboTanggal 13 Bulan februariTahun 2019
mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah Pemilih bagi:

No. Kartu Keluarga : 3524051807160004

Nomor Induk Kependudukan : 3524050607900004
Nama Lengkap : ARIF BUDIMAN
Alamat Lengkap : Jl. Mawar RT 01 RW 03

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : 06 4. Kabupaten : Lamongan
2. Desa/Kelurahan : Patihan 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : Babat

Alasan pindah memilih:

Menjalankan tugas saat pemungutan suara Tugas belajar/menempuh Pendidikan menengah atau
Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi tinggi

Menjalani perawatan di panti sosial/rehabilitasi v Pindah domisili

Menjalani rehabilitasi narkoba Tertimpa bencana alam
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau lembaga Bekerja di luar domisilinya
permasyarakatan, atau terpidana yang sedang
menjalani hukuman penjara atau kurungan

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN : ………………
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : ………………
3. Kecamatan 3. Negara : ………………
4. Kabupaten/Kota 4. Konsulat Jenderal : ………………
5. Provinsi : ………………

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPR
Anggota DPD
Anggpta DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Desa/Kelurahan Patihan
KETUA

(ALFAN ZAINI MUNIR)

Keterangan
Lembaga Surat Pemberitahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
 Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI
PEMILIHAN UMUM 2019
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan *) Patihan pada Hari RaboTanggal 20 Bulan februariTahun 2019
mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah Pemilih bagi:

No. Kartu Keluarga : 35240514081096

Nomor Induk Kependudukan : 3524050904770001
Nama Lengkap : MASYHURI
Alamat Lengkap : Jl. Mawar RT 01 RW 03
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : 06 4. Kabupaten : Lamongan
2. Desa/Kelurahan : Patihan 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : Babat

Alasan pindah memilih:

Menjalankan tugas saat pemungutan suara Tugas belajar/menempuh Pendidikan menengah atau
Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi tinggi

Menjalani perawatan di panti sosial/rehabilitasi Pindah domisili

Menjalani rehabilitasi narkoba v Tertimpa bencana alam
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau lembaga Bekerja di luar domisilinya
permasyarakatan, atau terpidana yang sedang
menjalani hukuman penjara atau kurungan

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN : ………………
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : Ampah kota
3. Kecamatan 3. Negara : Dusun tengah
4. Kabupaten/Kota 4. Konsulat Jenderal : Barito timur
5. Provinsi : Kalimantan tengah

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

v Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPR
Anggota DPD
Anggpta DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Desa/Kelurahan Patihan
KETUA

(ALFAN ZAINI MUNIR)

Keterangan
 Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI
PEMILIHAN UMUM 2019
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan *) Patihan pada Hari RaboTanggal 20 Bulan februariTahun 2019
mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah Pemilih bagi:

No. Kartu Keluarga : 35240514081096

Nomor Induk Kependudukan : 3524050904770001
Nama Lengkap : MASYHURI
Alamat Lengkap : Jl. Mawar RT 01 RW 03
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : 06 4. Kabupaten : Lamongan
2. Desa/Kelurahan : Patihan 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : Babat

Alasan pindah memilih:

Menjalankan tugas saat pemungutan suara Tugas belajar/menempuh Pendidikan menengah atau
Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi tinggi

Menjalani perawatan di panti sosial/rehabilitasi Pindah domisili

Menjalani rehabilitasi narkoba v Tertimpa bencana alam
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau lembaga Bekerja di luar domisilinya
permasyarakatan, atau terpidana yang sedang
menjalani hukuman penjara atau kurungan

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN : ………………
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : Ampah kota
3. Kecamatan 3. Negara : Dusun tengah
4. Kabupaten/Kota 4. Konsulat Jenderal : Barito timur
5. Provinsi : Kalimantan tengah

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

v Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPR
Anggota DPD
Anggpta DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Desa/Kelurahan Patihan
KETUA

(ALFAN ZAINI MUNIR)

Keterangan