Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Minggu, 11 Februari 2024

NIK/NIT : 1603146007980003 NKK : 1671091005160009
Nama Lengkap : LIA ANDESTI
Alamat KTP/Luar
: JL. RAWA JAYA II NO. 354
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PAHLAWAN Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA PALEMBANG
Provinsi/Negara
Kecamatan : KEMUNING : SUMATERA SELATAN
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 005 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA PALEMBANG

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PAHLAWAN 5. : SUMATERA SELATAN
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : KEMUNING

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 002 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : MEUNASAH BALEK 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : MEUREUDU 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PIDIE JAYA
5. Provinsi : ACEH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☒
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPSPPK MEUREUDU
MEUNASAH BALEK
Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih