Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Kamis, 21 Desember 2023

NIK/NIT : 3519155112030001 NKK : 3519151102980931
Nama Lengkap : FARIDA NURAHMAN
Alamat KTP/Luar
: NGADIREJO
Negeri* )
Desa/Kelurahan : NGADIREJO Kab/Kota/PPLN * ) : MADIUN
Provinsi/Negara
Kecamatan : WONOASRI : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 903 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA YOGYAKARTA

Provinsi/Negara DAERAH ISTIMEWA

2. Desa/Kelurahan : KLITREN 5. :
Perwakilan RI* ) YOGYAKARTA

3. Kecamatan : GONDOKUSUMAN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 013 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : NGADIREJO 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : WONOASRI 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : MADIUN
5. Provinsi : JAWA TIMUR

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPK WONOASRI

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih