Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Januari 2024

NIK/NIT : 3171064909550002 NKK : 3674032601210027
Nama Lengkap : KURNAENI MUNJAENAH
Alamat KTP/Luar
: KOMPLEK DEPLU JL. KENANGA B.36
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PONDOK BETUNG Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA TANGERANG SELATAN
Provinsi/Negara
Kecamatan : PONDOK AREN : BANTEN
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 087 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA TANGERANG SELATAN

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PONDOK BETUNG 5. : BANTEN
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PONDOK AREN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 015 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : CANGKREPLOR 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PURWOREJO 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PURWOREJO
5. Provinsi : JAWA TENGAH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Bekerja di luar domisilinya

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☒
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPS CANGKREPLOR

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih