Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Jumat, 19 Januari 2024

NIK/NIT : 1806154509800004 NKK : 1806151211100055
Nama Lengkap : JUMSIYANTI
Alamat KTP/Luar
: SINAR BANTEN
Negeri* )
Desa/Kelurahan : SINAR BANTEN Kab/Kota/PPLN * ) : TANGGAMUS
Provinsi/Negara
Kecamatan : ULU BELU : LAMPUNG
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 009 4. Kab/Kota/PPLN * ) : TANGGAMUS

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : ULU SEMONG 5. : LAMPUNG
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : ULU BELU

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 004 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : SINAR BANTEN 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : ULU BELU 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : TANGGAMUS
5. Provinsi : LAMPUNG

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
KPU TANGGAMUS

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih