Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Rabu, 27 September 2023

NIK/NIT : 1407085708930006 NKK : 1407080712070319
Nama Lengkap : LILI HUTARIA
Alamat KTP/Luar
: KOTO AMAN
Negeri* )
Desa/Kelurahan : KOTO AMAN Kab/Kota/PPLN * ) : KAMPAR
Provinsi/Negara
Kecamatan : TAPUNG HILIR : RIAU
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 003 4. Kab/Kota/PPLN * ) : ROKAN HILIR

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PUJUD SELATAN 5. : RIAU
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PUJUD

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 004 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : KOTO AMAN 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : TAPUNG HILIR 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : KAMPAR
5. Provinsi : RIAU

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS KOTO AMAN

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih