Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Rabu, 07 Februari 2024

NIK/NIT : 3602146108030003 NKK : 3602140301110031
Nama Lengkap : LYRA RIZLA RIZKYA
Alamat KTP/Luar
: BTN PEPABRI ONA BLOK D.1 NO 11
Negeri* )
Desa/Kelurahan : RANGKASBITUNG TIMUR Kab/Kota/PPLN * ) : LEBAK
Provinsi/Negara
Kecamatan : RANGKASBITUNG : BANTEN
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 018 4. Kab/Kota/PPLN * ) : LEBAK

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : RANGKASBITUNG TIMUR 5. : BANTEN
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : RANGKASBITUNG

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 007 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : MUARA CIUJUNG TIMUR 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : RANGKASBITUNG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : LEBAK
5. Provinsi : BANTEN

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS MUARA CIUJUNG TIMUR

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih