Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Minggu, 28 Januari 2024

NIK/NIT : 3506225107930002 NKK : 3506220108130003
Nama Lengkap : JUMANI
Alamat KTP/Luar
: MANGUNHARJO
Negeri* )
Desa/Kelurahan : MANGUNHARJO Kab/Kota/PPLN * ) : NGAWI
Provinsi/Negara
Kecamatan : NGAWI : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 005 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KEDIRI

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : TIRON 5. : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : BANYAKAN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 016 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : MANGUNHARJO 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : NGAWI 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : NGAWI
5. Provinsi : JAWA TIMUR

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS MANGUNHARJO

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih