Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Senin, 12 Februari 2024

NIK/NIT : 1118070903010001 NKK : 1118072702130003
Nama Lengkap : M. ZAMHARIRA
Alamat KTP/Luar
: COT
Negeri* )
Desa/Kelurahan : COT Kab/Kota/PPLN * ) : PIDIE
Provinsi/Negara
Kecamatan : MUARA TIGA : ACEH
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 002 4. Kab/Kota/PPLN * ) : PIDIE JAYA

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PEURADE 5. : ACEH
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PANTERAJA

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 001 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : COT 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : MUARA TIGA 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PIDIE
5. Provinsi : ACEH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPK MUARA TIGA

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih