Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Jumat, 29 Desember 2023

NIK/NIT : 1606110407040001 NKK : 1606110806100011
Nama Lengkap : KRISTIYANTO
Alamat KTP/Luar
: PURWA AGUNG
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PURWO AGUNG Kab/Kota/PPLN * ) : MUSI BANYUASIN
Provinsi/Negara
Kecamatan : LALAN : SUMATERA SELATAN
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 001 4. Kab/Kota/PPLN * ) : MUSI BANYUASIN

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PURWO AGUNG 5. : SUMATERA SELATAN
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : LALAN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 004 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : ANJATAN BARU 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : ANJATAN 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : INDRAMAYU
5. Provinsi : JAWA BARAT

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Bekerja di luar domisilinya

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☒
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPS ANJATAN BARU

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih