SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

kabupaten INDRAMAYU
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten INDRAMAYU
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ajat Muttaqien

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kab. Indramayu, 27 Maret 1986/38 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : Dusun Trikolot RT 019 RW 004 Desa

Cilandak Lor
Cilandak Lor, Kec. Anjatan, Indramayu

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN

Anjatan berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten INDRAMAYU
Nomor 94/PP.04-Pu/3212/2024 tanggal 23 April 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Indramayu, 27 April 2024

Pendaftar,

( Ajat Muttaqien )