SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

kabupaten PEMALANG
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten PEMALANG
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GHAIB BAGUS WISESA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pemalang, 04 Juli 1998/25 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Lainnya/ Owner

Alamat : Dusun Karangpoh Rt 13 Rw 03 kec

Pulosari Kab Pemalang
Pulosari, Kec. Pulosari, Pemalang

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN

Pulosari berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten PEMALANG
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Pemalang, 24 April 2024

Pendaftar,

( GHAIB BAGUS WISESA )