KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TANAH LAUT

Alamat : JI. A. Syairani Komp. Perkantoran Gagas Pelaihari Telp. ( 0512) 22473
Telp. (0512) 22473 Fax. (0512) 22473
Pelaihari, 24 Januari 2023
Nomor 108/PL.07.3-SD/6301/2023
Sifat Penting
Lampiran 3 (tiga) lembar
Perihal Usulan Calon Sekretariat PPS
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024

Kepada Yth:
Ketua PPS se-Kabupaten Tanah Laut
di•
Tempat

Sehubungan dengan tahapan pembentukan Sekretariat

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Umum Tahun 2024,
bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Dasar Hukum :
a) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6109) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 tahun 2022
tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun
2022 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara
Republik
Indonesia Nomor
6832);
b) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan dan Tata kerja Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubemur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota;
c) Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022
tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubemur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota; dan
d) Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022
tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis
Pembentukan
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.
2. Atas dasar tersebut di atas, kami min ta kepada PPS se -- Kabupaten
Tan ah Laut untuk mengu sulkan 3 (tiga) nama Calon Sekretaris dan
4 (empat) nama Calon Staf Sekretariat PPS, setelah berkonsultasi
dan berkoordinasi dengan Lurah/Kepala desa, untuk selanjutnya
dipilih dan ditetapkan menjadi Sekretariat PPS pada
Pemilihan Umum Tahun 2024.
3. Adapun Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen Calon
Sekretaris/ Sekretariat PPS yang harus di penuhi
sebagai
Staf berilrut : adalah
No Syarat Sekretaris/ Staf Kelengkapan Dokumen
Sekretariat PPS
1 Warga Negara Indonesia Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk
2 Mendaftar sebagai calon Surat Pendaftaran
Sekretaris/ Staf Sekretariat
PPS
3 Tidak pernah dijatuhi Surat pernyataan tidak
sanksi disiplin pegawai pernah dijatuhi sanksi
disiplin pegawai bagi yang
berasal dari unsur Aparatur
Sipil Negara
4 Independen dan tidak Surat pernyataan
berpihak independen dan tidak
berpihak pada peserta
Pemilihan Umum Tahun
2024
5 Mampu secara jasmani dan c) Surat keterangan
sehat rohani secara jasmani
dari puskesmas, rumah sakit
atau klinik; dan
d) Surat pernyataan
sehat secara rohani
6 Mengutamakan yang Surat pernyataan
mampu memiliki kemampuan mengoperasikan
perangkat dalam mengoperasikan teknologi
informasi
perangkat teknologi
informasi
Dokumen persyaratan berupa surat pernyataan
sebagaimana tercantum dalam baris angka 3, angka 4, angka 5
dan angka 6 dibuat dalam satu lembar surat pernyataan
bermaterai cukup dan ditanda tangani.
5. Selanjutnya usulan yang disertai dengan seluruh dokumen
disampaikan kepada KPU Kabupaten Tanah Laut melalui PPK
sebanyak 2 (dua) rangkap dengan rincian:
c) 1 (satu) rangkap asli;
dan
a) 1 (satu) rangkap
salinan

Demikian di sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

AR

Tembusan:
Yth. Ketua PPK se Kabupaten Tanah Laut
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON SEKRETARIS/STAF
SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama .
d d«444¢¢44¢¢4%¢%d4¢4¢44¢¢%44%%%%¢%«¢¢4¢¢¢44%444444¢4¢¢44d¢«4¢4¢44444

Jenis Kelamin . . . . . .. ... . ... . ... . ...... . . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. ... ..

.. .. . .. . . . ....
Tempat Tgl. Lahir/Usia : / Tahun
Pekerjaan/Jabatan . .
Alamat . ..•........................•...•••••...•••••••••......•.•..•••••

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Sekretaris/Staf Sekretariat) PPS

Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten Tanah Laut berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 534 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 476 Tahun
2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

kelengkapan berkas pendaftaran.

..................... , •.....•.•..••.•......
2023
Pendaftar,
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI CALON SEKRETARIS/STAF
SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia : / Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .
.
Alam . ································································

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Calon

Sekretaris/Staf Sekretariat*) PPS Desa ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . Kabupaten Tanah Laut :
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum Tahun
2024;
2. Tidak pemah dijatuhi sanksi disiplin
pegawai;
3. Sehat secara rohani;
dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi
informasi.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS
Desa
........................ Kecamatan Kabupaten Tanah
Laut.

..................... , 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000,-
 DAFTAR USULAN SEKRETARIAT PPS

A. Usulan Sekretaris PPS

No Nam.a NIP Pangkat/ Gol Jabatan Keterangan

1.

2.

3.

B. Usulan Staf Sekretariat PPS

No Nam.a NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan

1.

2.

3.

4.