KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TANAH LAUT ‘Alamat_: 3A. Syairani Komp. Perkantoran Gagas Pelaihari Telp. ( 0512 ) 22473 Telp. (0512) 22473 Fax. (0512) 22473 Nomor Sifat Lampiran Perihal Pelaihari, 24 Januari 2023 108/PL.07.3-SD/6301/2023 Penting : 3 (tiga) lembar : Usulan Calon Sekretariat PPS untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Kepada Yth : Ketua PPS se-Kabupaten Tanah Laut di- ‘Tempat Schubungan dengan tahapan pembentukan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Umum Tahun 2024, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Dasar Hukum : a) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6109) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 tahun 2022 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6832); ») Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota; ¢) Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota; dan d) Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.2. Atas dasar tersebut di atas, kami minta kepada PPS se - Kabupaten Tanah Laut untuk mengusulkan 3 (tiga) nama Calon Sekretaris dan 4 (empat) nama Calon Staf Sekretariat PPS, setelah berkonsultasi dan berkoordinasi dengan Lurah/Kepala desa, untuk selanjutnya dipilih dan ditetapkan menjadi Sekretariat PPS pada Pemilihan Umum Tahun 2024. 3. Adapun Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen Calon Sekretaris/Staf Sekretariat PPS yang harus di penuhi adalah sebagai berikut : No] Syarat __Sekretaris/Staf | Kelengkapan Dokumen Sekretariat PPS 1 |Warga Negara Indonesia |Fotocopy Kartu ‘Tanda Penduduk 2-|Mendaftar sebagai calon | Surat Pendaftaran Sekretaris/Staf Sekretariat PPS 3 [Tidak pernah dijatuhi | Surat pernyataan tidak sanksidisiplin pegawai | pernah = dijatuhi—sanksi disiplin pegawai bagi yang berasal dari unsur Aparatur Sipil Negara 4 |Independen dan tidak | Surat pernyataan berpihak independen dan tidak berpihak pada _peserta Pemilihan Umum Tahun 2024 5 | Mampu secara jasmanidan |c) Surat keterangan schat rohani secara. jasmani_ dari puskesmas, rumah sakit atau klinik; dan @) Surat pernyataan schat secara rohani 6 | Mengutamakan yang | Surat pernyataan mampu memiliki _kemampuan | mengoperasikan _perangkat dalam —_mengoperasikan | teknologi informasi perangkat teknologi informasi Dokumen persyaratan berupa surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam baris angka 3, angka 4, angka 5 dan angka 6 dibuat dalam satu lembar surat pernyataan bermaterai cukup dan ditanda tangani. 5. Selanjutnya usulan yang disertai dengan seluruh dokumen disampaikan kepada KPU Kabupaten Tanah Laut melalui PPK sebanyak 2 (dua) rangkap dengan rincian : ©) 1 (satu) rangkap asli; dan a) 1 (satu) rangkap salinan Demikian di sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan : Yth, Ketua PPK se Kabupaten Tanah LautSURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON SEKRETARIS/STAF SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan Alamat Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Sekretaris/Staf Sekretariat*) PPS Desa .. ... Kabupaten Tanah Laut berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota Kecamatan Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi kelengkapan berkas pendaftaran. . 2023 Pendaftar,SURAT PERNYATAAN SEBAGAI CALON SEKRETARIS/STAF SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Sekretaris/Staf Sekretariat*) PPS Desa .. . Kecamatan ... Kabupaten Tanah Laut : 1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum Tahun 2024; 2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai; 3. Sehat secara rohani; dan 4 . Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Desa Kabupaten Tanah Laut. .. Kecamatan . 2023 Yang membuat pernyataan, Matera 10.000,-DAFTAR USULAN SEKRETARIAT PPS A. Usulan Sekretaris PPS No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan tL 2 3. B. Usulan Staf Sekretariat PPS No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan 1 2.