Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)


Berdasarkan PP No. 24 Tahun 1997 Juncto PMNA/KABPN Nomor 2 Tahun 1997 Pasal 61

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RIDWAN
Tempat Tgl Lahir : Indramayu, 03 Juli 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 630107 030778 0005
Alamat : Desa Bayan Sari RT 10 / Desa Sungai Cuka, Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut,
Prov. Kalimantan Selatan
Dengan ini, dengan itikad baik saya telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Bina Warga
Rt/Rw : 13 / 03
Desa : Sungai Cuka
Kecamatan : Kintap
Kabupaten : Tanah Laut
Luas : 2.940 m2
dengan Detail ukuran tanah tertera dibalik surat ini yang berbatasan dengan:
Sebelah Utara : Azis Khoirul Sebelah Selatan : Lili Nurhidayah
Sebelah Timur : Jl. Bina Warga Sebelah Barat : Sungai
Saya peroleh Bidang tanah tersebut :
Dari : KURAISUN
Jenis perolehan : Ganti Rugi Garapan Tanah
Nomor / Tgl Surat Sebelumnya : 593/337/SAT-KK/X/95 / 16 Oktober 1995
Sejak : 1995
Status Tanah : Penguasaan Fisik
Dipergunakan Untuk : Pemukiman
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus , tidak menjadi / dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi-saksi :
Nama : 1. AZIS KHOIRUL 2. LILI NURHIDAYAH
Tempat Tgl Lhr : INDRAMAYU, 20-11-1990 INDRAMAYU, 09-08-1977
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. GANG BINA WARGA RT 13 / 03 JL. MALKON TEMON KOMP BUANA
Desa Sungai Cuka, Kec. Kintap PERMAI BLOK NO. F 7 RT 10/02 Desa
Surgi Mufti, Kec. Banjarmasin Utara
Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
diangkat sumpah dan dituntut secara hukum apabila surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terdapat
surat-surat lain sebelumnya mengenai tanah ini, maka sejak ditanda tangani surat pernyataan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.

Saksi-saksi Tanda Tangan Yang membuat pernyataan


Sungai cuka, 06 Juli 2021

1. AZIS KHOIRUL ……………………..


Matreai
10000
2. LILI NURHIDAYAH ……………………..
RIDWAN
Tim Pengukur dan Turut Sebagai Saksi
Ketua RT 10 / Kepala Dusun
Teregistrasi dgn Nomor : 539/028/SPPT-SC/VII/2021
Tanggal Registrasi : 06 Juli 2021
Oleh :
SUYATNO AGUS SANIF
Kepala Desa Sungai Cuka

H. A R J A N I

Anda mungkin juga menyukai