BERITA ACARA

PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN ULANG

SURAT KETERANGAN RIWAYAT PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH NOMOR :
75/SK/II/2001 TANGGAL 1 FEBRUARI 2001 DAN REG. KEC. NOMOR : 188/BT/II/2001
TANGGAL 15 FEBRUARI 2001 AN. ANSURNAS

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah dilaksankan
pemerikasaan dan pengukuran sebidang tanah yang terlokasi di Jalan Korindo Kp. Jawa Gang Fajar Pagi RT. 004
RW. 02, oleh :
N a m a : IBNU SANTOSO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 17 Januari 1985
Pekerjaan : Staf Kelurahan Sungai Lekop
Warga Negara : Indonesia
NIK : 2101061701850002
Alamat : Jalan Nusantara Km. 18 Kel. Gunung Lengkuas

Bertindak selaku Petugas Pemeriksa dan Ukur Tanah Kantor Kelurahan Sungai Lekop Kecamatan Bintan Timur,
dengan ini menjelaskan secara tertulis, setelah diadakan pemeriksaan dan pengukuran secara saksama di lokasi tanah
pemohon, yaitu :
Nama : ANSURNAS
Tempat Tanggal Lahir : Padang Panjang, 9 Juli 1958
Pekerjaan : Karywan Swasta
Warga Negara : Indonesia
NIK : 2101060907580004
Alamat : Kp. Jawa RT. 003 RW. 002 Kel. Sungai Lekop Kec. Bintan Timur Kab. Bintan

Berdasarkan Surat Keterangan Riwayat Pemilikan/Penguasaan Tanah Nomor : 75/SK/II/2001 Tanggal

1 Februari 2001 Dan Reg. Kec. Nomor : 188/BT/II/2001 Tanggal 15 Februari 2001 An. Ansurnas seluas ± 612,5 m2
Setelah dilaksanakan pengukuran dilokasi tanah tersebut tidak sesuai dengan luas saat ini menjadi ± 1.128,5 m2, mengalami
kelebihan seluas ± 516 m2 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara batas dengan : Hardono 53,5 Meter
 Sebelah Selatan batas dengan : PT. Korindo Abadi 57 Meter
 Sebelah Barat batas dengan : Jalan Tanah 21,5 Meter
 Sebelah Timur batas dengan : PT. Korindo Abadi 20,5 Meter
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan lokasi yang ditunjuk oleh ANSURNAS untuk
dipergunakan sebgaimana mestinya.
PETUGAS PEMERIKSA DAN UKUR TANAH

IBNU SANTOSO

PEMILIK LAHAN
Pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang tersebut diatas telah dilaksankan pemerikasaan dan pengukuran di lokasi tanah saya
oleh Petugas Pemeriksa dan Ukur Tanah Kelurahan Sungai Lekop dan dengan ini juga saya memberikan pernyataan bahwa
batas tanah yang saya tunjuk dihadapan Petugas Pemeriksa dan Ukur Tanah Kelurahan Sungai Lekop telah sesuai dan apabila
pernyataan yang kami buat ini tidak benar maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku tanpa
melibatkan/memberatkan pemwrintah.
PEMILIK LAHAN

ANSURNAS

SAKSI SEMPADAN
Dengan ini kami selaku saksi sempadan membenarkan bahwa tanah yang telah di ukur oleh Petugas Pemeriksa dan Ukur
Tanah Kelurahan Sungai Lekop telah sesuai dengan batas-batas sempadan dan kami tidak akan menuntut hak kami di
kemuadian hari karena pada saat ini kami menyaksikan dan ikut ke lokasi tanah yang di ukur dan kami menjamin bahwa
tanah yang telah diukur tidak memasuki atau tidak terkena dengan lahan kami.
UTARA SELATAN BARAT TIMUR

HARDONO PT. KORINDO ABADI JALAN TANAH PT. KORINDO ABADI

SAKSI PENGURUS KAMPUNG

KETUA RW. 02 KETUA RT. 004

RUSLAN ANDRI SETIAWAN

MENGETAHUI
LURAH SUNGAI LEKOP

MUHAMMAD RIDUAN, S. Sos

PENATA
NIP. 19790703 200701 1 007
 SCEETS KAART
(PETA SITUASI TANAH)

Sebidang tanah yang ditetapkan status haknya yang terletak di :

Lokasi : Jalan Korindo Gang Fajar Pagi RT. 004 RW. 02
Kelurahan : Sungai Lekop
Kecamatan : Bintan Timur
Kabupaten : Bintan
Luas Tanah : + 1.128,5 m2
Dikuasai oleh : ANSURNAS

Sungai Lekop, 26 September 2017

Digambar Oleh, Penunjuk Batas, Yang Menguasai Tanah,

IBNU SANTOSO ANSURNAS ANSURNAS

SAKSI SEMPADAN
UTARA SELATAN BARAT TIMUR

HARDONO PT. KORINDO ABADI JALAN TANAH PT. KORINDO ABADI

SAKSI PENGURUS KAMPUNG

KETUA RW. 02 KETUA RT. 004

RUSLAN ANDRI SETIAWAN

MENGETAHUI
LURAH SUNGAI LEKOP

MUHAMMAD RIDUAN, S. Sos

PENATA
NIP. 19790703 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
PENGUKURAN ULANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSURNAS
Tempat Tgl Lahir : Padang Panjang, 9 Juli 1958
Pekerjaan : Karywan Swasta
Warga Negara : Indonesia
NIK : 2101060907580004
Alamat : Kp. Jawa RT. 003 RW. 002 Kel. Sungai Lekop Kec. Bintan Timur
Kab. Bintan

Adalah pemilik langsung sebidang tanah yang terletak di :

Lokasi : Jalan Korindo Gang Fajar Pagi RT. 004 RW. 02
Kelurahan : Sungai Lekop
Kecamatan : Bintan Timur
Kabupaten : Bintan
Dasar Surat : Surat Keterangan Riwayat Pemilikan/Penguasaan Tanah Nomor : 75/SK/II/2001
Tanggal 1 Februari 2001 Dan Reg. Kec. Nomor : 188/BT/II/2001 Tanggal 15
Februari 2001 An. Ansurnas

Dalam hal ini sebagai pemohon pengukuran ulang terhadap sebidang tanah milik saya dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana apabila dikemudian hari ada gugatan
dari pihak lain dan terjadi kekeliruan dalam menunjukkan batas dan letak tanah yang saya tunjuk.
2. Saya tahu pasti letak dan posisi lahan tersebut sesuai dengan kondisi di lokasi saat ini.
3. Saya sudah menghubugi batas sempadan untuk ikut serta turun ke lokasi sewaktu peninjauan lokasi dan
pengukuran serta memberi tanda batas.
4. Saya bersedia sebagai saksi ahli apabila di kemudian hari ternyata tanah tersebut bermasalah dan bersedia
memenuhi panggilan untuk menjelaskan di hadapan pihak yang wajib/hukum maupun pihak yang merasa
dirugikan
5. Saya tidak akan melibatkan pihak manapun atas permasalahan tanah tersebut dan bersedia untuk dibatalkan
atas Berita Acara Pemeriksaan Dan Pengukuran Ulang surat tanah saya tersebut.
6. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak lain mengenai Bidang Tanah saya ini, saya bersedia
bertangung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai peraturan dan ketentuan yang
berlaku tanpa sedikitpun akan melibatkan/memberatkan pemerintah baik Kelurahan, Kecamatan, Petugas
Ukur dan Gambar, Ketua RT dan Ketua RW dari segala tuntutan hukum

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada dapat dipertanggungjawabkan sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Sungai Lekop, 26 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

ANSURNAS

SAKSI PENGURUS KAMPUNG

Ketua RW. 02 Ketua RT. 004

RUSLAN ANDRI SETIAWAN