Telah Dicatat Tgl Paraf pengurus Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

TANAH MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
Nomor : 030/370/ 2017

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. UDJI WINANTO,SE : Kepala Kelurahan Karangmanyar

NIP.19730422 199903 1 002 Kecamatan Kalimanah Kabupaten
Purbalingga selaku Pengguna Barang Milik
Daerah, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. : Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten

Drs.SUBENO,SE.M.Si
Purbalingga selaku pejabat penatausahaan
NIP. 19610812 198603 1 019
Barang Milik Daerah, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang
Milik Daerah.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Purbalingga.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan serah terima Tanah Milik Pemerintah Kabupaten
Purbalingga dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1

(1) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK KESATU berupa Tanah eks Bengkok.

(2) Tanah eks Bengkok sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan rincian sebagai berikut :

Luas Tanah : 8140 M²

Lokasi : Kelurahan Karangmanyar
Tahun perolehan : 2010
Nomor Sertifikat : 009
Tanggal Sertifikat : 08 Februari 2010
Kode Barang : 12.11.11.1.20.38.01.03.00.00.01.01.11.05.02
Harga Perolehan : Rp.185,601,800

Luas Tanah : 3256 M²

Lokasi : Kelurahan Karangmanyar
Tahun perolehan : 2003
Nomor Sertifikat : 016
Tanggal Sertifikat : 19 Juni 2008
Kode Barang : 12.11.11.1.20.38.01.03.00.00.01.01.11.05.02
Harga Perolehan : Rp.77,177,800,00
 Pasal 2

Dengan telah ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka pemanfaatan,
pemeliharaan dan pengamanan atas Tanah tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA

Pasal 3

Ketentuan lain – lain yang belum diatur dalam Berita Acara ini akan di sepakati berdasarkan
musyawarah kedua belah pihak

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK KESATU;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs.SUBENO,SE.M.Si UDJI WINANTO,SE

NIP. 19610812 198603 1 019 NIP.19730422 199903 1 002
 Pasal 2

Dengan telah ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka pemanfaatan,
pemeliharaan dan pengamanan atas Tanah tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA

Pasal 3

Ketentuan lain – lain yang belum diatur dalam Berita Acara ini akan di sepakati berdasarkan
musyawarah kedua belah pihak

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK KESATU;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs.SUBENO,SE.M.Si UDJI WINANTO,SE

NIP. 19610812 198603 1 019 NIP.19730422 199903 1 002
 Telah Dicatat Tgl Paraf pengurus Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

TANAH MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
Nomor : 030/370/ 2017

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. UDJI WINANTO,SE : Kepala Kelurahan Karangmanyar

NIP.19730422 199903 1 002 Kecamatan Kalimanah Kabupaten
Purbalingga selaku Pengguna Barang Milik
Daerah, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten

Drs.SUBENO,SE.M.Si
NIP. 19610812 198603 1 019
:
Purbalingga selaku pejabat penatausahaan
Barang Milik Daerah, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang
Milik Daerah.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Purbalingga.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan serah terima Tanah Milik Pemerintah Kabupaten
Purbalingga dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

(3) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK KESATU berupa Tanah eks Bengkok.

(4) Tanah eks Bengkok sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan rincian sebagai berikut :

Luas Tanah : 3256 M²

 Lokasi : Kelurahan Karangmanyar
Tahun perolehan : 2003
Nomor Sertifikat : 016
Tanggal Sertifikat : 19 Juni 2008
:
Kode Barang 12.11.11.1.20.38.01.03 00.00.01.01.11.05.02
:
Harga Perolehan Rp. 77,177,800,00

Pasal 2

Dengan telah ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka pemanfaatan,
pemeliharaan dan pengamanan atas Tanah tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA

Pasal 3

Ketentuan lain – lain yang belum diatur dalam Berita Acara ini akan di sepakati berdasarkan
musyawarah kedua belah pihak

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK KESATU;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs.SUBENO,SE.M.Si UDJI WINANTO,SE

NIP. 19610812 198603 1 019 NIP.19730422 199903 1 002
Telah Dicatat Tgl Paraf pengurus Barang
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
TANAH MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
Nomor : 030 /370/ 2017

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh tujuh bulan Desember tahun dua ribu lima belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1 Drs.SUBENO,SE.M.Si : Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan

. NIP. 19610812 198603 1 019 Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Purbalingga selaku Pembantu Pengelola
Barang Milik Daerah, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Direktur RSKBD Panti Nugroho Kabupaten

Dr.SULISTIA RINI CANDRA DEWI,M.Kes :
2 Purbalingga selaku Pengguna Barang
NIP. 19720110 200212 2 003
. Milik Daerah, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 Bab IX tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan bagian pertama pasal 45 ayat 1 dan ayat 2 dan Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 Bab VII tentang Pengamanan dan Pemeliharaan Bagian Kesatu
Pasal 42 ayat 1 dan ayat 2, maka kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima sebidang
Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga

(2) Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan daftar spesifikasi sebagai berikut :

1. a. Tanah : RSKBD Panti Nugroho Kabupaten Purbalingga

b. Luas Tanah : 10225 M²
c. Alamat : Kelurahan Karangmanyar
d. Asal Usul : Eks Bengkok
e. Harga Perolehan : Rp. 231.888,800,-
f. Tahun Perolehan : 2003
g. Nomor Sertifikat : 006
h. Tanggal Sertifikat : 19 – 06 - 2008
i. Kode Barang : 12.11.11.1.20.38.01.03 00.00.01.01.11.05.02
j. Nomor Register Barang : 0006

Pasal 2
(1) Tanah sebagaimana dimaksud merupakan inventaris barang daerah yang menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA .

(2) Selama dalam status penggunaan, maka biaya perawatan dan pemeliharaan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.

(3) Selama dalam status kendaraan dinas operasional, maka biaya perawatan, pemeliharaan
dan perbaikan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Dr.SULISTIA RINI CANDRA DEWI,M.Kes Drs.SUBENO,SE.M.Si

NIP. 19720110 200212 2 003 NIP. 19610812 198603 1 019

Telah Dicatat Tgl Paraf pengurus Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

TANAH MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
 Nomor : 030/370/ 2017

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu tujuh belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. UDJI WINANTO,SE : Kepala Kelurahan Karangmanyar

NIP.19730422 199903 1 002 Kecamatan Kalimanah Kabupaten
Purbalingga selaku Pengguna Barang Milik
Daerah, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten

Drs.SUBENO,SE.M.Si :
Purbalingga selaku pejabat penatausahaan
NIP. 19610812 198603 1 019
Barang Milik Daerah, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 Bab IX tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan bagian pertama pasal 45 ayat 1 dan ayat 2 dan Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2014 Bab VII tentang Pengamanan dan Pemeliharaan Bagian Kesatu Pasal 42 ayat
1 dan ayat 2, maka kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima sebidang tanah Milik
Pemerintah Kabupaten Purbalingga dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

(5) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga

(6) Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan daftar spesifikasi sebagai berikut :

1 a. Tanah : RSKBD Panti Nugroho Kabupaten Purbalingga

. b. Luas Tanah : 10225 M²
c. Alamat : Kelurahan Karangmanyar
d. Asal Usul : Eks Bengkok
e. Harga Perolehan : Rp. 231.888,800,-
f. Tahun Perolehan : 2003
g. Nomor Sertifikat : 006
h. Tanggal Sertifikat : 19 – 06 - 2008
i. Kode Barang : 12.11.11.1.20.38.01.03 00.00.01.01.11.05.02
j. Nomor Register Barang : 0006

Pasal 2

(1) Tanah sebagaimana dimaksud merupakan inventaris barang daerah yang menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA .
(2) Selama dalam status penggunaan, maka biaya perawatan dan pemeliharaan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.

(3) Selama dalam status kendaraan dinas operasional, maka biaya perawatan, pemeliharaan dan
perbaikan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Drs.SUBENO,SE.M.Si UDJI WINANTO,SE

NIP. 19610812 198603 1 019 NIP.19730422 199903 1 002
 Telah Dicatat Tgl Paraf pengurus Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

TANAH MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
Nomor : 030 / / 2017

Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu lima belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 UDJI WINANTO,SE : Kepala Kelurahan Karangmanyar

. NIP. 19730422 199903 1 002 Kecamatan Kalimanah Kabupaten
Purbalingga selaku Pengguna Barang
Barang Milik Daerah, yang selanjutnya
 disebut PIHAK PERTAMA.

Drs.SUBENO,SE.M.Si : Kepala Badan Keuangan Daerah

2 NIP. 19610812 198603 1 019 Kabupaten Purbalingga selaku pejabat
. penatausahaan Barang Milik Daerah, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 Bab IX tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan bagian pertama pasal 45 ayat 1 dan ayat 2 dan Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 Bab VII tentang Pengamanan dan Pemeliharaan Bagian Kesatu
Pasal 42 ayat 1 dan ayat 2, maka kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima sebidang
Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

(3) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga

(4) Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan daftar spesifikasi sebagai berikut :

1. a. Tanah : Dinas Pertanian Kabupaten Purbalingga

b. Luas Tanah : 3256 M²
c. Alamat : Kelurahan Karangmanyar
d. Asal Usul : Eks Bengkok
e. Harga Perolehan : Rp. 77,177,800-
f. Tahun Perolehan : 2003
g. Nomor Sertifikat : 016
h. Tanggal Sertifikat : 19 – 06 - 2008
i. Kode Barang : 12.11.11.1.20.38.01.03 00.00.01.01.11.05.02
j. Nomor Register Barang :
0012

Pasal 2

(4) Tanah sebagaimana dimaksud merupakan inventaris barang daerah yang menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA .

(5) Selama dalam status penggunaan, maka biaya perawatan dan pemeliharaan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.

(6) Selama dalam status kendaraan dinas operasional, maka biaya perawatan, pemeliharaan
dan perbaikan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Drs.SUBENO,SE.M.Si UDJI WINANTO,SE

NIP. 19720110 200212 2 003 NIP. 19730422 199903 1 002

Telah Dicatat Tgl Paraf pengurus Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

TANAH MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
Nomor : 030 / / 2017

Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu lima belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 Drs.SUBENO,SE.M.Si : Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan

. NIP. 19610812 198603 1 019 Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Purbalingga selaku Pembantu Pengelola
Barang Milik Daerah, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
 Ir.LILI PURWATI : Kepala Dianas Pertanian Kabupaten
2 NIP. 19590614 198603 2 005 Purbalingga selaku Pengguna Barang
. Milik Daerah, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 Bab IX tentang
Pengamanan dan Pemeliharaan bagian pertama pasal 45 ayat 1 dan ayat 2 dan Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 Bab VII tentang Pengamanan dan Pemeliharaan Bagian Kesatu
Pasal 42 ayat 1 dan ayat 2, maka kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima sebidang
Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

(5) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa Tanah Milik Pemerintah Kabupaten Purbalingga

(6) Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan daftar spesifikasi sebagai berikut :

1. a. Tanah : Dinas Pertanian Kabupaten Purbalingga

b. Luas Tanah : 3256 M²
c. Alamat : Kelurahan Karangmanyar
d. Asal Usul : Eks Bengkok
e. Harga Perolehan : Rp. 77,177,800,-
f. Tahun Perolehan : 2003
g. Nomor Sertifikat : 016
h. Tanggal Sertifikat : 19 – 06 - 2008
i. Kode Barang : 12.11.11.1.20.38.01.03. 00.00.01.01.11.05.02
j. Nomor Register Barang : 0012

Pasal 2

(7) Tanah sebagaimana dimaksud merupakan inventaris barang daerah yang menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA .

(8) Selama dalam status penggunaan, maka biaya perawatan dan pemeliharaan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.

(9) Selama dalam status kendaraan dinas operasional, maka biaya perawatan, pemeliharaan
dan perbaikan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA;
- Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA
- Dan lembar ketiga sebagai arsip.
 PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ir.LILI PURWATI Drs.SUBENO,SE.M.Si

NIP. 19590614 198603 2 005 NIP. 19610812 198603 1 019