PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TALUN KENAS
Jalan Besar Talun Kenas, No. 16, Kec. STM Hilir, Kode Pos : 20363
Pos-el : ptalunkenas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KENDARAAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rasmita Br Barus

NIP : 19660210 198803 2 019
Jabatan : Staf Puskesmas Talun Kenas
Unit Kerja : Puskesmas Talun Kenas

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah kehilangan Kendaraan Dinas
Operasional Milik Pemerintah Kabupaten Deli Serdang dengan Nomor Polisi BK 6972 M sesuai
dengan surat pernyataan terlampir yang saya buat tanggal 02 Oktober 2023 dan saya bersedia
mengganti rugi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dan apabila terjadi sesuatu hal pada saya, segala urusan ganti rugi kehilangan kendaraan dinas ini
dibebankan kepada keluarga saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Talun Kenas, 03 Oktober 2023

Yang menyatakan
Pemakai Kendaraan Dinas

Materai
Rp.10.000

Rasmita br Barus
NIP. 19660210 198803 2 019

Diketahui:
Saksi- Saksi
1. Pengurus Barang

Devi Rosana Purba

NIP. 19860402 201903 2 004

2. KTU Puskesmas

Rehlitna Sitepu, SKM

NIP. 19690514 199203 2 014