PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN

MENENGAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Telp. (0343) 5616140 Fax. (0343) 5616282

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /424.085/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ROSELINA, SP, MM

NIP : 19701018 199303 2 005

Jabatan : PPTK Bidang Kelembagaan dan Pengawasan

Dengan ini saya mengajukan permintaan dana senilai Rp. 13.998.000,00 (Tiga
Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Rupiah) untuk kegiatan
Penerbitan Izin Usaha Simpan Pinjam untuk Koperasi dengan Wilayah
Keanggotaan dalam Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan Fasilitasi Pemenuhan
Izin Usaha Simpan Pinjam dan Pembukaan Kantor Cabang, Cabang Pembantu
dan Kantor Kas Koperasi Simpan Pinjam untuk Koperasi dengan Wilayah
Keanggotaan dalam Daerah Kabupaten/Kota. NPD dan dana tersebut akan saya
pertanggungjawaban sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku serta saya sanggup menyelesaikan dan menyerahkan surat
pertanggungjawaban (SPJ) kepada bendahara pada tanggal 30 Oktober 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 12 Oktober 2023

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS KOPERASI, Yang Membuat Pernyataan
USAHA KECIL DAN MENENGAH PPTK
KABUPATEN PASURUAN

TRI KRISNI ASTUTI, S.Sos., MM ROSELINA, SP, MM

Pembina TK. I Pembina
NIP. 19700424 199703 2 007 NIP. 19701018 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN

MENENGAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Telp. (0343) 5616140 Fax. (0343) 5616282

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /424.085/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ROSELINA, SP, MM

NIP : 19701018 199303 2 005

Jabatan : PPTK Bidang Kelembagaan dan Pengawasan

Dengan ini saya mengajukan permintaan dana senilai Rp. 4.936.000,- (Empat Juta
Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah) untuk sub kegiatan Pelaksanaan
Penilaian Kesehatan KSP/USP Koperasi Kewenangan Kabupaten/Kota. NPD dan
dana tersebut akan saya pertanggungjawaban sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku serta saya sanggup menyelesaikan dan
menyerahkan surat pertanggungjawaban (SPJ) kepada bendahara pada tanggal
29 September 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 14 September 2023

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS KOPERASI, Yang Membuat Pernyataan
USAHA KECIL DAN MENENGAH PPTK
KABUPATEN PASURUAN

TRI KRISNI ASTUTI, S.Sos., MM ROSELINA, SP, MM

Pembina TK. I Pembina
NIP. 19700424 199703 2 007 NIP. 19701018 199303 2 005