MASTER
NO ISI
1 KEPALA DPPKBP3A KAB BANYUMAS
2 PENGGUNA ANGGARAN
Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3 NOMOR SURAT PERJALANAN DINAS
4 NOMOR
NOMOR DAN TANGGAL SURAT TUGAS
TANGGAL SPT
Desa
5 TEMPAT TUJUAN RT/RW
6 TANGGAL BERANGKAT
7 PPKBD Pabuwaran
8 Sub PPKBD Kelurahan Purwanegara
9 maksud Perjalanan dinas
17 Rencana Kegiatan
11 Jabatan
Tempat berangkat
12 Tanggal Rincian biaya
KETERANGAN
KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001
KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001
ULYA RAHMASARI, SE
NIP. 198211272011012010
AMYATI, S.Sos
NIP. 197101161993032008
NOMOR : 094/7.1.AA.11/2023
NOMOR : 094/9.1.AA.11/2023
NOMOR : 094/14.1.AA.11/2023
NOMOR : 094/16.1.AA.11/2023
094/7.1.AA.11/2023
094/9.1.AA.11/2023
094/14.1.AA.11/2023
094/16.1.AA.11/2023
Nomor : 476.4/1.AA.11/2023
476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
6 November 2023
Kelurahan Purwanegara
1 Kelurahan Purwanegara Rt 1 Rw 1
2 Kelurahan Purwanegara Rt 2 Rw 1
3 Kelurahan Purwanegara Rt 3 Rw 1
4 Kelurahan Purwanegara Rt 4 Rw 1
1 7 November 2023
2 9 November 2023
3 14 November 2023
4 16 November 2023
Warsinah
Sri Nur Janah
1 KIE Kelompok
2 KIE Perorangan
3 KIE Kelompok
4 KIE Perorangan
Rencana Kegiatan Bulan November 2023 Kelurahan Purwaneg
PPKBD Kelurahan Purwanegara
Balai Penyuluhan KB Kec. Purwokerto Utara
Purwokerto, 16 November 2023
 REANCANA KEGIATAN
Kelurahan : Purwanegara Tanggal Risalah
Kecamatan : Purwokerto Utara 7 November 2023
Bulan : November 2023 9 November 2023
14 November 2023
HARI/TANGGALI Selasa, 7 November 2023 16 November 2023
II Kamis, 9 November 2023
Selasa, 14 November 2023
Kamis, 16 November 2023

TUJUAN RINCIAN KEG Rt 1 Rt 2 Rt 3 Rt 4

Rw 1 Rw 1 Rw 1 Rw 1

Sri Nur Janah

23 Kelurahan Purwanegara Kecamatan Purwokerto Utara.

LAPORAN
Maret
Nomor 800/1.O.3/2022 Tanggal 10 Maret 2022
Nomor 094/7.1.O.3/2022 Tanggal 10 Maret 2022
Nomor 094/14.1.O.3/2022 Tanggal 14 Maret 2022
Nomor 094/17.1.O.3/2022 Tanggal 17 Maret 2022
Nomor 094/21.1.O.3/2022 Tanggal 21 Maret 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
e-mail : dppkbp3a@banyumaskab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 476.4/1.AA.10/2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 9 Tahun 2023 tentang Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2023 Nomor 9), Tanggal 6 Oktober 2023;

2. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 70 Tahun 2023 tentang Penjabaran Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2023 (Berita Daerah
Tahun 2023 Nomor 70) Tanggal 6 Oktober 2023;
3. Rencana Kegiatan Bulan November 2023 Kelurahan Purwanegara Kecamatan Purwokerto
Utara.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Warsinah

Pangkal/Gol : -
NIP : -
Jabatan : PPKBD Kelurahan Purwanegara

2. Nama : Sri Nur Janah

Pangkal/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Sub PPKBD Kelurahan Purwanegara

3. Nama : Sri Nur Janah

Untuk 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan KIE Kelompok dan
KIE Perorangan yang akan dilaksanakan pada tanggal 7, 9, 14 dan 16 November 2023 di
Kelurahan Purwanegara Kecamatan Purwaokerto Utara. (Rencana Kegiatan Terlampir)

2. Segala biaya yang timbul dibebankan pada Kegiatan Pendayagunaan Tenaga Penyuluh
KB/Petugas Lapangan KB (PKB/PLKB) Sub Kegiatan Penggerakan Kader Institusi
Masyarakat Pedesaan (IMP) dengan Kode Rekening 2.14.2.08.0.00.01.0000.
2.14.03.2.02.04.5.1.02.04.01.0003.

3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada Kepala DPPKBP3A Kabupaten

Banyumas.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal : 6 November 2023
KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK dan KB,
PP dan PA KABUPATEN BANYUMAS

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Tembusan :
1. Bupati Banyumas (Sebagai Laporan)
2. Arsip (Bidang DALDUK)
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Nomor : Nomor : 476.4/1.AA.11/2023

Tanggal : 6 November 2023
Tempat/Tujuan : Kelurahan Purwanegara

No. dan Tanggal Tanggal Uang

No. Nama Jabatan Tujuan Tanda Tangan
SPD Pelaksanaan Harian
Warsinah PPKBD 094/7.1.AA.11/2023 Rt 1 Rp 50,000 1.
1 7 November 2023
Sri Nur Janah SUB PPKBD 7 November 2023 Rw 1 Rp 50,000 2.

Warsinah PPKBD 094/9.1.AA.11/2023 Rt 2 Rp 50,000 1.

2 9 November 2023
Sri Nur Janah SUB PPKBD 9 November 2023 Rw 1 Rp 50,000 2.

Warsinah PPKBD 094/14.1.AA.11/2023 Rt 3 Rp 50,000 1.

3 14 November 2023
Sri Nur Janah SUB PPKBD 14 November 2023 Rw 1 Rp 50,000 2.

Warsinah PPKBD 094/16.1.AA.11/2023 Rt 4 Rp 50,000 1.

4 16 November 2023
Sri Nur Janah SUB PPKBD 16 November 2023 Rw 1 Rp 50,000 2.

JUMLAH Rp 400,000

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Rp 400,000

Purwokerto, 16 November 2023

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ULYA RAHMASARI, SE AMYATI, S.Sos

NIP. 198211272011012010 NIP. 197101161993032008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 400,000

Yang telah diayar semula : Rp 400,000
Kurang/Lebih : Rp -

Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P
NIP. 197403211995011001
 RENCANA KUNJUNGAN

KELURAHAN : Purwanegara
KECAMATAN : Purwokerto Utara
BULAN : November 2023

Nama PPKBD dan Sub

No. Hari/Tanggal Tujuan Kegiatan
PPKBD
Warsinah
1 Selasa, 7 November 2023 Kelurahan Purwanegara Rt 1 Rw 1 KIE Kelompok
Sri Nur Janah
Warsinah
2 Kamis, 9 November 2023 Kelurahan Purwanegara Rt 2 Rw 1 KIE Perorangan
Sri Nur Janah
Warsinah
3 Selasa, 14 November 2023 Kelurahan Purwanegara Rt 3 Rw 1 KIE Kelompok
Sri Nur Janah
Warsinah
3 Kamis, 16 November 2023 Kelurahan Purwanegara Rt 4 Rw 1 KIE Perorangan
Sri Nur Janah

Mengetahui
Koordinator PKB/PLKB
Kecamatan Purwokerto Utara PPKBD Kelurahan Purwanegara

Drs. HERU KRISNANTO Warsinah

NIP. 19650617 199303 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
e-mail : dppkbp3a@banyumaskab.go.id

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR : 094/7.1.AA.11/2023

1. Pengguna Anggaran KRISIANTO, A.P

2. Dasar Perjalanan Dinas :
a. Nomor dan Tanggal Surat Tugas a. 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
b. Pejabat yang menertbitkan Surat b. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA
Tugas Kabupaten Banyumas
3. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Warsinah
Perjalanan Dinas NIP. -
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Unit Kerja b. PPKBD Kelurahan Purwanegara
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas KIE Kelompok
5. a. Alat Angkutan Yang Dipergunakan a. Kendaraan Dinas / Pribadi
b. Jumlah BBM (Liter) b. -
6. a. Tempat Berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kec. Purwokerto Utara
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Purwanegara Rt 1 Rw 1

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 7 November 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 7 November 2023
d. baru
Jumlah Hari Menginap d. - Hari
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan
1. Sri Nur Janah - Sub PPKBD
2. Sri Nur Janah - Sub PPKBD

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA Kab. Banyumas

b. Kode Rekening b. 2.14.2.08.0.00.01.0000.2.14.03.2.02.04.5.1.02.04.01.0003.

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Purwokerto
Tanggal : 7 November 2023

Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Halaman ke : 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
e-mail : dppkbp3a@banyumaskab.go.id

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR : 094/9.1.AA.11/2023

1. Pengguna Anggaran KRISIANTO, A.P

2. Dasar Perjalanan Dinas :
a. Nomor dan Tanggal Surat Tugas a. 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
b. Pejabat yang menertbitkan Surat b. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA
Tugas Kabupaten Banyumas
3. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Warsinah
Perjalanan Dinas NIP. -
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Unit Kerja b. PPKBD Kelurahan Purwanegara
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas KIE Perorangan
5. a. Alat Angkutan Yang Dipergunakan a. Kendaraan Dinas / Pribadi
b. Jumlah BBM (Liter) b.
6. a. Tempat Berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kec. Purwokerto Utara
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Purwanegara Rt 2 Rw 1

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 9 November 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9 November 2023
d. baru
Jumlah Hari Menginap d. -
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan
1. Sri Nur Janah - Sub PPKBD
2. Sri Nur Janah - Sub PPKBD

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA Kab. Banyumas

b. Kode Rekening b. 2.14.2.08.0.00.01.0000.2.14.03.2.02.04.5.1.02.04.01.0003.

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Purwokerto
Tanggal : 9 November 2023

Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Halaman ke : 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
e-mail : dppkbp3a@banyumaskab.go.id

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR : 094/14.1.AA.11/2023

1. Pengguna Anggaran KRISIANTO, A.P

2. Dasar Perjalanan Dinas :
a. Nomor dan Tanggal Surat Tugas a. 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
b. Pejabat yang menertbitkan Surat b. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA
Tugas Kabupaten Banyumas
3. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Warsinah
Perjalanan Dinas NIP. -
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Unit Kerja b. PPKBD Kelurahan Purwanegara
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas KIE Kelompok
5. a. Alat Angkutan Yang Dipergunakan a. Kendaraan Dinas / Pribadi
b. Jumlah BBM (Liter) b.
6. a. Tempat Berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kec. Purwokerto Utara
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Purwanegara Rt 3 Rw 1

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 14 November 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 14 November 2023
d. baru
Jumlah Hari Menginap d. -
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan
1. Sri Nur Janah - Sub PPKBD
2. Sri Nur Janah - Sub PPKBD

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA Kab. Banyumas
b. Kode Rekening b. 2.14.2.08.0.00.01.0000.2.14.03.2.02.04.5.1.02.04.01.0003.
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Purwokerto
Tanggal : 14 November 2023

Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Halaman ke : 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
e-mail : dppkbp3a@banyumaskab.go.id
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Soeparno Nomor 24 Purwokerto Kode Pos 53111
Telp. (0281) 625893, Faks. (0281) 635327
e-mail : dppkbp3a@banyumaskab.go.id

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

NOMOR : 094/16.1.AA.11/2023

1. Pengguna Anggaran KRISIANTO, A.P

2. Dasar Perjalanan Dinas :
a. Nomor dan Tanggal Surat Tugas a. 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
b. Pejabat yang menertbitkan Surat b. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA
Tugas Kabupaten Banyumas
3. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Warsinah
Perjalanan Dinas NIP. -
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Unit Kerja b. PPKBD Kelurahan Purwanegara
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas KIE Perorangan
5. a. Alat Angkutan Yang Dipergunakan a. Kendaraan Dinas / Pribadi
b. Jumlah BBM (Liter) b.
6. a. Tempat Berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kec. Purwokerto Utara
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Purwanegara Rt 4 Rw 1

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 16 November 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 16 November 2023
d. baru
Jumlah Hari Menginap d. -
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan
1. Sri Nur Janah - Sub PPKBD
2. Sri Nur Janah - Sub PPKBD

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, PP dan PA Kab. Banyumas
b. Kode Rekening b. 2.14.2.08.0.00.01.0000.2.14.03.2.02.04.5.1.02.04.01.0003.
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Purwokerto
Tanggal : 16 November 2023

Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Halaman ke : 1
 I. Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kec.
Purwokerto Utara
(tempat kedudukan)
Kelurahan Purwanegara Rt 1 Rw
Ke :
1
Pada Tanggal : 7 November 2023
KEPALA DPPKBP3A
KABUPATEN BANYUMAS

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Kelurahan Purwanegara Rt 1 Kelurahan Purwanegara Rt 1 Rw

II. Tiba di : Berangkat dari :
Rw 1 1
Balai Penyuluhan KB Kec.
Pada Tanggal : 7 November 2023 Ke :
Purwokerto Utara
Pada Tanggal : 7 November 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Balai Penyuluhan KB Kec. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba di :
Purwokerto Utara tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 7 November 2023 singkatnya.

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P KRISIANTO, A.P

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001 NIP. 197403211995011001

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.

Halaman ke : 2
tr
 I. Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kec.
Purwokerto Utara

(tempat kedudukan)
Kelurahan Purwanegara Rt 2 Rw
Ke :
1
Pada Tanggal : 9 November 2023
KEPALA DPPKBP3A
KABUPATEN BANYUMAS

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Kelurahan Purwanegara Rt 2 Kelurahan Purwanegara Rt 2 Rw

II. Tiba di : Berangkat dari :
Rw 1 1
Balai Penyuluhan KB Kec.
Pada Tanggal : 9 November 2023 Ke :
Purwokerto Utara
Pada Tanggal : 9 November 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Balai Penyuluhan KB Kec. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba di : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Purwokerto Utara
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada Tanggal : 9 November 2023

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P KRISIANTO, A.P

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001 NIP. 197403211995011001

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.

Halaman ke : 2
 I. Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kec.
(tempat kedudukan) Purwokerto Utara
Kelurahan Purwanegara Rt 3 Rw
Ke :
1
Pada Tanggal : 14 November 2023
KEPALA DPPKBP3A
KABUPATEN BANYUMAS

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Kelurahan Purwanegara Rt 3 Kelurahan Purwanegara Rt 3 Rw

II. Tiba di : Berangkat dari :
Rw 1 1
Balai Penyuluhan KB Kec.
Pada Tanggal : 14 November 2023 Ke :
Purwokerto Utara
Pada Tanggal : 14 November 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Balai Penyuluhan KB Kec. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba di :
Purwokerto Utara tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 14 November 2023 singkatnya.

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P KRISIANTO, A.P

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001 NIP. 197403211995011001

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.

Halaman ke : 2
 I. Berangkat dari : Balai Penyuluhan KB Kec.
(tempat kedudukan) Purwokerto Utara
Kelurahan Purwanegara Rt 4 Rw
Ke :
1
Pada Tanggal : 16 November 2023
KEPALA DPPKBP3A
KABUPATEN BANYUMAS

KRISIANTO, A.P
Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001

Kelurahan Purwanegara Rt 4 Kelurahan Purwanegara Rt 4 Rw

II. Tiba di : Berangkat dari :
Rw 1 1
Balai Penyuluhan KB Kec.
Pada Tanggal : 16 November 2023 Ke :
Purwokerto Utara
Pada Tanggal : 16 November 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Balai Penyuluhan KB Kec. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba di : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Purwokerto Utara
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
(tempat kedudukan) singkatnya.
Pada Tanggal : 16 November 2023

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

KRISIANTO, A.P KRISIANTO, A.P

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197403211995011001 NIP. 197403211995011001

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.

Halaman ke : 2
 LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth
Kepala DPPKBP3A Kab. Banyumas
Di - PURWOKERTO

A. Dasar Pelaksanaan
1. Rencana Kunjungan Bulan : November 2023
Surat Perintah Tugas : 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
Surat Perjalanan Dinas : 094/7.1.AA.11/2023 Tanggal 7 November 2023

B. Tempat / Tujuan
Tempat / Tujuan : Kelurahan Purwanegara Rt 1 Rw 1
Maksud Kunjungan : KIE Kelompok

C. Waktu Pelaksanaan
Hari / Tanggal : Selasa, 7 November 2023
Waktu : Pukul 10.00 s/d Selesai

D. Hasil Pelaksanaan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Mengetahui Purwokerto, 7 November 2023

Koordinator PKB/PLKB Pelaksana Perjalanan Dinas
Kecamatan Purwokerto Utara
1. Warsinah

2. Sri Nur Janah

Drs. HERU KRISNANTO
NIP. 19650617 199303 1 010
 LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth
Kepala DPPKBP3A Kab. Banyumas
Di - PURWOKERTO

A. Dasar Pelaksanaan
1. Rencana Kunjungan Bulan : November 2023
Surat Perintah Tugas : 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
Surat Perjalanan Dinas : 094/9.1.AA.11/2023 Tanggal 9 November 2023

B. Tempat / Tujuan
Tempat / Tujuan : Kelurahan Purwanegara Rt 2 Rw 1
Maksud Kunjungan : KIE Perorangan

C. Waktu Pelaksanaan
Hari / Tanggal : Kamis, 9 November 2023
Waktu : Pukul 10.00 s/d Selesai

D. Hasil Pelaksanaan
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
……..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Purwokerto, 9 November 2023

Mengetahui Pelaksana Perjalanan Dinas
Koordinator PKB/PLKB
Kecamatan Purwokerto Utara 1. Warsinah

2. Sri Nur Janah

Drs. HERU KRISNANTO

NIP. 19650617 199303 1 010
 LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth
Kepala DPPKBP3A Kab. Banyumas
Di - PURWOKERTO

A. Dasar Pelaksanaan
1. Rencana Kunjungan Bulan : November 2023
Surat Perintah Tugas : 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
Surat Perjalanan Dinas : 094/17.1.AA.10/2023 Tanggal 14 November 2023

B. Tempat / Tujuan
Tempat / Tujuan : Kelurahan Purwanegara Rt 3 Rw 1
Maksud Kunjungan : KIE Kelompok

C. Waktu Pelaksanaan
Hari / Tanggal : Selasa, 14 November 2023
Waktu : Pukul 10.00 s/d Selesai

D. Hasil Pelaksanaan
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
……..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Purwokerto, 14 November 2023

Mengetahui Pelaksana Perjalanan Dinas
Koordinator PKB/PLKB
Kecamatan Purwokerto Utara 1. Warsinah

2. Sri Nur Janah

Drs. HERU KRISNANTO

NIP. 19650617 199303 1 010
 LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth
Kepala DPPKBP3A Kab. Banyumas
Di - PURWOKERTO

A. Dasar Pelaksanaan
1. Rencana Kunjungan Bulan : November 2023
Surat Perintah Tugas : 476.4/1.AA.11/2023 Tanggal 6 November 2023
Surat Perjalanan Dinas : 094/16.1.AA.11/2023 Tanggal 16 November 2023

B. Tempat / Tujuan
Tempat / Tujuan : Kelurahan Purwanegara Rt 4 Rw 1
Maksud Kunjungan : KIE Perorangan

C. Waktu Pelaksanaan
Hari / Tanggal : Kamis, 16 November 2023
Waktu : Pukul 10.00 s/d Selesai

D. Hasil Pelaksanaan
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
……..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Purwokerto, 16 November 2023

Mengetahui Pelaksana Perjalanan Dinas
Koordinator PKB/PLKB
Kecamatan Purwokerto Utara 1. Warsinah

2. Sri Nur Janah

Drs. HERU KRISNANTO

NIP. 19650617 199303 1 010
KIE Perorangan ke Calon Pengantin RW 1 An ,,,,,,, memberikan penyuluhan mengenai kesiapan PraNikah seperti
melakukan Skrining Kesehatan ke Puskesmas terdekat. Mengedukasi tentang risiko stunting kepada calon pengantin ,
menjelaskan treatment pencegahan stunting seperti suplemen untuk meningkatkan status gizi dalam mempersiapkan
kehamilan yang sehat. Serta menghindari merokok bagi calon pengantin pria karena bisa menurunkan faktor resiko
stunting.
PraNikah seperti
ada calon pengantin ,
dalam mempersiapkan
unkan faktor resiko
 REKAPITULASI PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

KECAMATAN :
BULAN :

Nama PPKBD dan Sub Jumlah

No. Tanggal Tujuan
PPKBD Penerimaan

1. Desa…………….
RT………………. RW

Koordinator PKB/PLKB
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kecamatan………………….

AMYATI,S.Sos -------------------------------------
NIP. 197101161993032008 NIP……………………………….

Menyetujui dan Mengetahui

Pejabat Pembuat Komitmen

ISTHERINA FLAMBOYAN,SH
NIP. 196804131994012003