Banjar, 05 Oktober 2023

Kepada
Perihal : Lamaran Menjadi PPPK Yth. WALI KOTA BANJAR
Pemerintah Kota Banjar di –
BANJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Euis Samsiah, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Desember 1984
Pendidikan Terakhir : S-1 Ekonomi Akuntansi
Formasi Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama - Perencana
Lokasi Formasi : Walikota, Inspektorat, Inspektorat Daerah,
Sekretariat Inspektorat daerah
Alamat Domisili : Sumanding Kulon Rt 03 Rw 018
Kel. Mekarsari Kec. Banjar Kota Banjar
No. HP/Telp. : 0813 2343 8284
dengan ini mengajukan lamaran agar dapat mengikuti seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga Teknis di Pemerintah
Kota Banjar Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
dokumen persyaratan yang diunggah melalui portal SSCASN BKN :

1. Pas Foto terbaru;

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Ijazah asli;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
6. Surat Keterangan Aktif Bekerja Saat Mendaftar ;
7. Surat Pernyataan dibubuhi e-materai Rp.10.000,-;

Demikian surat lamaran ini disampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, serta kualifikasi Pendidikan dan/atau berkas pendukung
yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar maka saya bersedia
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kota Banjar
Formasi Tahun 2023. Atas perhatian Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

EUIS SAMSIAH, SE
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN
DAN PENDAPATAN DAERAH
Jl. Brigjend. M. Isya, S.H.,Km. 2, Kompleks Perkantoran Purwaharja, Kota Banjar
Kode Pos 46331, Telp. (0265) 742661, Fax. (0265) 742664
Website: https://bppkad.banjarkota.go.id/, Email: bppkad_kotabanjar@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : P/800/ /BPKPD/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep Mulyana, SE
NIP : 19761004 200312 1 004
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : BPKPD Kota Banjar
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Euis Samsiah, SE
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Desember 1984
Pendidikan : S1 – Ekonomi Akuntansi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perencana

Adalah benar pegawai pada Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah dengan jabatan sebagai
Pelaksana yang relevan dengan jabatan yang dilamar terhitung mulai tanggal 4 bulan April tahun 2012 sampai
dengan saat ini dengan uraian/rincian tugas adalah sebagai berikut:
1. Membantu menyiapkan penyusunan rencana kerja pada subbidang kas daerah bidang perbendaharaan;
2. Membantu menyusun RKA kegiatan pada subbidang kas daerah bidang perbendaharaan;
3. Membantu menyusun DPA kegiatan pada subbidang kas daerah bidang perbendaharaan;
4. Membantu menyiapkan bahan Evaluasi Kinerja pada subbidang kas daerah bidang perbendaharaan;
5. Menerima SP2D dari subbidang Perbendaharaan I dan II untuk diverifikasi kelengkapan
lampiran SP2D untuk diregister dan diproses Bank;
6. Melaksanakan penelitian dokumen atau bukti penerimaan uang daerah dan penatausahaan
dana transfer daerah sesuai dengan rekening kas umum daerah;
7. Mengecek transaksi harian Kas Umum Daerah dengan rekening koran dari Bank;
8. Merekap penerimaan dana transfer Pemerintah Pusat dan Provinsi serta pengembalian
belanja;
9. Membuat daftar pengantar SP2D serta pendistribusian lembar SP2D;
10. Membantu mendistribusikan arsip SP2D, NTPN dan Rekening Koran kepada SKPD;
11. Melaksanakan tugas lainnya sesuai dengan perintah pimpinan.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai dan atau menyalahi ketentuan yang dipersyaratkan, saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjar, 05 Oktober 2023

Yang membuat keterangan,

Asep Mulyana, SE
NIP. 19761004 200312 1 004

PEMERINTAH KOTA BANJAR

 BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN
DAN PENDAPATAN DAERAH
Jl. Brigjend. M. Isya, S.H.,Km. 2, Kompleks Perkantoran Purwaharja, Kota Banjar
Kode Pos 46331, Telp. (0265) 742661, Fax. (0265) 742664
Website: https://bppkad.banjarkota.go.id/, Email: bppkad_kotabanjar@yahoo.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR

Nomor : P/800/ /BPKPD/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep Mulyana, SE

NIP : 19761004 200312 1 004
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Euis Samsiah, SE

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Desember 1984
Pendidikan : S1 – Ekonomi Akuntansi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perencana

Telah melaksanakan tugas sebagai P e l a k s a n a p a d a Badan Pengelolaan Keuangan dan

Pendapatan Daerah selama 11 tahun 6 bulan secara terus menerus, terhitung mulai tanggal 4
bulan April tahun 2012 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, 05 Oktober 2023

ASEP MULYANA, SE
NIP. 19761004 200312 1 004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Euis Samsiah, SE
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15 Desember 1984
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi Akuntansi
Formasi Jabatan : Ahli Pertama – Perencana.
Lokasi Formasi : Walikota, Inspektorat, Inspektorat Daerah,Sekretariat
Inspektorat Daerah.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Layanan Umum Daerah, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjar, 05 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Euis Samsiah, S.E