SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

: Nama : Fitri Kurniawati
NIK : 3506207003890002
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 30 Maret 1989
Jabatan : Pendidik / Tenaga Kependidikan *) Non
ASN Unit Kerja : SDN Tarokan 2

1. Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan

*) Non ASN sesuai SK Pembagian Beban Mengajar / SK Pembagian Tugas
pada bulan JANUARI sampai dengan MARET Tahun 2023.
2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab serta siap diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana jika ditemukan ketidakbenaran atas hal tersebut di
atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, serta dapat dipergunakan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pen
cairan Dana Insentif Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non ASN Triwulan I Tahun 2023.

Mengetahui : Kediri, 04 APRIL 2023

Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Achmad Muchlis P., S.Pd. Fitri Kurniawati

NIP. 19850226 201001 1 014
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

: Nama : Purin Marsela
NIK : 3506206103960003
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 21 Maret 1996
Jabatan : Pendidik / Tenaga Kependidikan *) Non
ASN Unit Kerja : SDN Tarokan 2

1. Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan

*) Non ASN sesuai SK Pembagian Beban Mengajar / SK Pembagian Tugas
pada bulan JANUARI sampai dengan MARET Tahun 2023.
2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab serta siap diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana jika ditemukan ketidakbenaran atas hal tersebut di
atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, serta dapat dipergunakan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pen
cairan Dana Insentif Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non ASN Triwulan I Tahun 2023.

Mengetahui : Kediri, 04 APRIL 2023

Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Achmad Muchlis P., S.Pd. Purin Marsela

NIP. 19850226 201001 1 014
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

: Nama : Yoga Dwiaji Pradita
NIK : 3506200908970004
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 09 Agustus 1997
Jabatan : Pendidik / Tenaga Kependidikan *) Non
ASN Unit Kerja : SDN Tarokan 2

1. Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan

*) Non ASN sesuai SK Pembagian Beban Mengajar / SK Pembagian Tugas
pada bulan JANUARI sampai dengan MARET Tahun 2023.
2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab serta siap diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana jika ditemukan ketidakbenaran atas hal tersebut di
atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, serta dapat dipergunakan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pen
cairan Dana Insentif Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non ASN Triwulan I Tahun 2023.

Mengetahui : Kediri, 04 APRIL 2023

Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Achmad Muchlis P., S.Pd. Yoga Dwiaji Pradita

NIP. 19850226 201001 1 014
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

: Nama : Durrotun Hanifah
NIK : 3506206811000001
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 28 November 2000
Jabatan : Pendidik / Tenaga Kependidikan *) Non
ASN Unit Kerja : SDN Tarokan 2

1. Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan

*) Non ASN sesuai SK Pembagian Beban Mengajar / SK Pembagian Tugas
pada bulan JANUARI sampai dengan MARET Tahun 2023.
2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab serta siap diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana jika ditemukan ketidakbenaran atas hal tersebut di
atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, serta dapat dipergunakan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pen
cairan Dana Insentif Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non ASN Triwulan I Tahun 2023.

Mengetahui : Kediri, 04 APRIL 2023

Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Achmad Muchlis P., S.Pd. Durrotun Hanifah

NIP. 19850226 201001 1 014
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

: Nama : Sobirin
NIK : 3506200809690001
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 08 September 1969
Jabatan : Pendidik / Tenaga Kependidikan *) Non
ASN Unit Kerja : SDN Tarokan 2

1. Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan

*) Non ASN sesuai SK Pembagian Beban Mengajar / SK Pembagian Tugas
pada bulan JANUARI sampai dengan MARET Tahun 2023.
2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab serta siap diberikan sanksi baik
administratif maupun pidana jika ditemukan ketidakbenaran atas hal tersebut di
atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, serta dapat dipergunakan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pen
cairan Dana Insentif Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non ASN Triwulan I Tahun 2023.

Mengetahui : Kediri, 04 APRIL 2023

Kepala Sekolah Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Achmad Muchlis P., S.Pd. Sobirin

NIP. 19850226 201001 1 014