PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI KAB.KEP SELAYAR
UPT SMA NEGERI 7 SELAYAR
Alamat : Kahu-Kahu Kec. Bontoharu Kab. Kep.Selayar
Tlp. 082393382366, e-mail :smansabontoharu@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :800/..... /VI/2023/SMAN 7-SLY

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs.DAENG NGILAU,M.Si

NIP : 19680403 199303 1 015
Jabatan : Kepala Sekolah
No.Telp : 0813 5457 4757
Nama Sekolah : SMAN 7 SELAYAR
Kab/Kota : Kepulauan Selayar

Menyatakan bahwa : Daftar Nama Penerima Tunjangan Profesi Guru ( TPG) PNSD/PPPK
Triwulan II (bulan:April s.d.Juni ) Semester 2 Tahun 2023. (daftar terlampir).
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa penerima Tunjangan Profesi Guru
(TPG) PNSD/PPPK Triwulan 2 (bulan:April s.d.Juni ) Tahun 2023, secara nyata telah
melaksanakan tugas pokok sesuai beban mengajar pada SK pembagian tugas, data yang diinput
di Dapodik serta hasil verifikasi yang terlampir telah memenuhi syarat dan aturan sebagai
penerima Tunjangan Profesi Guru untuk triwulan II(dua),bulan: April s.d.Juni 2023 dan
menyatakan sanggup mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi Guru PNSD/PPPK,
yang ditransfer melalui rekening guru sesuai yang kami verifikasi / usulkan.
Apabila di kemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan juknis /
persyaratan yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab atas
pengembalian dana tersebut dan dapat dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa
tanggungjawab.

Kahu-Kahu, 5 Juni 2023

Pengawas Sekolah Kepala SMAN 7 Selayar

Materai 10.000

H.MUH. RULSI,S.Pd,M.M Drs.DAENG NGILAU,M.Si

NIP.196405131987031008 NIP.19804031993031015

Mengetahui :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah VI

Drs.MUHAMMAD NUR ,M.M

NIP.19670124 199412 1 001
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 1 (SATU) TRIWULAN II (APRIL-JUNI 2023)
SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR JANNAH,S.Pd,MM
NIP : 197305042003122007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I /IV.b
NUPTK : 1836 7516 5630 0002
NRG : 101437432002
Tempat /Tgl Lahir : Kahu - Kahu, 04 Mei 1973
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja (Sekolah) : SMAN 7 Selayar
Status : (PNS /PPPK )*dicoret
No.HP : 082349743003

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya :

1.Bertugas sebagai Guru Kelas/ mata pelajaran Ekonomi di Sekolah : SMAN 7
Selayar dan masih aktif sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai
sertifikat Pendidik yang saya miliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai
berikut:

a.Saya mengajar mata pelajaran Ekonomi dalam 1 (satu) minggu selama 25 jam
dan (liner/tidak liner)* dengan sertifikasi saya yaitu mata pelajaran lintas minat
Ekonomi
b.Tugas tambahan sebagai….
c.Tugas tambahan disekolah …….dengan ……jam/minggu dengan nomor SK, ……
tgl…..

2.Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis/double anggaran.

3.Apabila dikemudian hari ternyata data dan pernyataan ini tidak benar maka saya
siap mengembalikan dana tunjangan profesi yang saya terima dan siap menerima
sanksi sesuai aturan yang berlaku.
4.Sebagai verifikasi saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini
dikemudian hari ditemukan data tidak benar.

Demikian surat pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa
paksaan atau tekanan dari siapapun dan penuh rasa tanggungjawab.

Kahu-Kahu, 5 Juni 2023

Verifikator, Yang Menyatakan

Kepala SMAN 7 Selayar

Materai

Drs.DAENG NGILAU,M.Si NUR JANNAH,S.Pd,MM

NIP.196405131987031008 NIP.197305042003122007
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 1 (SATU) TRIWULAN II (APRIL-JUNI 2023)
SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
NUPTK :
NRG :
Tempat /Tgl Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja (Sekolah) : SMAN 7 Selayar
Status : (PNS /PPPK )*dicoret
No.HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya :

1.Bertugas sebagai Guru Kelas/ mata pelajaran ………. di Sekolah : SMAN 7 Selayar
dan masih aktif sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai sertifikat
Pendidik yang saya miliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut:

a.Saya mengajar mata pelajaran……………………. dalam 1 (satu) minggu selama

…………jam dan (liner/tidak liner)* dengan sertifikasi saya yaitu mata pelajaran
………
b.Tugas tambahan sebagai….
c.Tugas tambahan disekolah …….dengan ……jam/minggu dengan nomor SK, ……
tgl…..

2.Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis/double anggaran.

3.Apabila dikemudian hari ternyata data dan pernyataan ini tidak benar maka saya
siap mengembalikan dana tunjangan profesi yang saya terima dan siap menerima
sanksi sesuai aturan yang berlaku.
4.Sebagai verifikasi saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini
dikemudian hari ditemukan data tidak benar.

Demikian surat pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa
paksaan atau tekanan dari siapapun dan penuh rasa tanggungjawab.

Kahu-Kahu, 5 Juni 2023

Verifikator, Yang Menyatakan

Kepala SMAN 7 Selayar

Materai

Drs.DAENG NGILAU,M.Si ……………………..

NIP.196405131987031008 …………………….