SURAT PERNYATAAN GURU

PENERIMA SUBSIDI/TUNJANGAN GURU TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SRI YULI YANTI, S.Pd.,Gr

2. Status kepegawaian : Non PNS (Kontrak Daerah)
3. NIP / NIK : 7301054307840001
4. NUPTK : 9035762663130173
5 Pangkat / Golongan : -
6. Jabatan : -
7. Instansi/sekolah : UPT SMP Negeri 3 Kepulauan Selayar
8. Alamat Instansi /sekolah : Pariangan, Desa Harapan, Kecamatan Bontosikuyu Kab. Kep. Selayar
9. Subsidi/Tunjangan diusulkan : Profesi
oleh sekolah

Dengan ini menyatakan dan menyampaikan data diri saya sebagai berikut :
1. SK Pengangkatan Pertama : a. Nomor : 800/10/I/BKPPD/2017
: b. Tanggal : 05 Januari 2017
c. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Januari 2017
2. Mata Pelajaran yang diajarkan : Di sekolah induk 1. SMPN 3 Kep. Selayar
Semester Genap TP 2021/2022 a. PPKn : Jumlah Jam : 18 Jam
(Lampiran Roster Semester Genap b. Wali Kelas : Jumlah Jam : 2 Jam
TP 2021/2022) 2. SMP BABUSSALAM S : Jumlah Jam : 6 Jam
Jumlah Beban Mengajar : 26 Jam

3. Gaji Pokok Terakhir : Sesuai PP No. 15 Tahun 2019 :

4. Masa Kerja Golongan sesuai :

SK Terakhir
5. Rekening Bank (Lampiran Copy: a. Nama Bank : BRI
yang telah disahkan Bank setempat)b. Cabang/Unit : Unit Harapan Benteng Selayar
c. Nomor : 4892-01-010-485-53-6
d. Nama di Rekening : SRI YULI YANTI
6. Nomor Telepon yang bisa dihubunga. Rumah : -
b. HP : 085 823 060 228

Demikian data yang saya buat pada Surat Pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum/peraturan yang berlaku.

Menyaksikan kebenarannya: Di buat Tanggal : 08 Februari 2022

Kepala SMPN Pariangan No. 3 Kepulauan Selayar Yang membuat pernyataan,
ATASAN LANGSUNG

BAU DESA, S.Pd SRI YULI YANTI, S.Pd.,Gr

NIP. 19630504 198403 2 016
RNYATAAN GURU
UNJANGAN GURU TAHUN 2022