SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NI PPPK : MUSTAJAR, S. Pd / 19820316 202221 1 006

2. Tempat Tanggal Lahir : Balo, 16 Maret 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Bimbingan Konseling
7. Golongan : IX
8. Pada Instansi / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara /
SMK Negeri 2 Baubau
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut PP No. 98 Tahun 2020 : Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Lakarambau RT 003 RW 002 Kel. Lipu Kec. Betoambari Kota Baubau
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………..
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.............. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………… sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami*) Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Anak Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan

1. MUSTAJAR 16-03-1982 31-10-2013 Guru PPPK Diri Sendiri / T

2. SURYANTINI 22-10-1982 31-10-2013 Ibu Rumah Tangga Istri / D

d. jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Baubau, 10 Mei 2022
Kepala SMK Negeri 2 Baubau Yang Menerangkan,

LAODE MUHAMMAD FAHIRIN SJAFEI, S. Pd., M.Si MUSTAJAR, S. Pd

NIP. 19680103 199412 1 003 NI PPPK. 19820316 202221 1 006

Catatan :
1. Keterangan D = ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Kode Jiwa 1102 pada Bulan Gaji
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NI PPPK : HUSRIATI TISHARD, S.Pd / 19820702 202221 2 008

2. Tempat Tanggal Lahir : Pasarwajo, 02 Juli 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Bimbingan Konseling
7. Golongan : IX
8. Pada Instansi / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara /
SMK Negeri 2 Baubau
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut PP No. 98 Tahun 2020 : Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Lakarambau RT 003 RW 002 Kel. Lipu Kec. Betoambari Kota Baubau
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………..
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.............. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………… sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami*) Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Anak Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan
1. HUSRIATI TISHARD 02-07-1982 12-04-2007 Guru PPPK Diri Sendiri / T
2. MUHAMMAD BILAL HAYDAR POLESA 16-08-2007 - Pelajar Anak / D
3. MUHAMMAD AZHILLATUN MURSALIN 01-11-2008 - Pelajar Anak / D
4. NABIL ARFAN MAULANA 25-10-2012 - Pelajar Anak / D

d. jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Baubau, 10 Mei 2022
Kepala SMK Negeri 2 Baubau Yang Menerangkan,

LAODE MUHAMMAD FAHIRIN SJAFEI, S. Pd., M.Si HUSRIATI TISHARD, S.Pd

NIP. 19680103 199412 1 003 NI PPPK. 19820702 202221 2 008

Catatan :
1. Keterangan D = ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Kode Jiwa 1102 pada Bulan Gaji
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NI PPPK : HUSRIATI TISHARD, S.Pd / 19820702 202221 2 008

2. Tempat Tanggal Lahir : Pasarwajo, 02 Juli 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Bimbingan Konseling
7. Golongan : IX
8. Pada Instansi / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara /
SMK Negeri 2 Baubau
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut PP No. 98 Tahun 2020 : Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Lakarambau RT 003 RW 002 Kel. Lipu Kec. Betoambari Kota Baubau
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………..
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.............. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………… sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami*) Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Anak Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan
1. HUSRIATI TISHARD 02-07-1982 12-04-2007 Guru PPPK Diri Sendiri / T
2. MUHAMMAD BILAL HAYDAR POLESA 16-08-2007 - Pelajar Anak / D
3. MUHAMMAD AZHILLATUN MURSALIN 01-11-2008 - Pelajar Anak / D
4. NABIL ARFAN MAULANA 25-10-2012 - Pelajar Anak / D

d. jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Baubau, 10 Mei 2022
Kepala SMK Negeri 2 Baubau Yang Menerangkan,

LAODE MUHAMMAD FAHIRIN SJAFEI, S. Pd., M.Si HUSRIATI TISHARD, S.Pd

NIP. 19680103 199412 1 003 NI PPPK. 19820702 202221 2 008

Catatan :
1. Keterangan D = ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Kode Jiwa 1102 pada Bulan Gaji
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NI PPPK : JALIMIN SURYONO, SST / 19791225 202221 1 005

2. Tempat Tanggal Lahir : Negeri Lama, 25 Desember 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Teknik Pengelasan
7. Golongan : IX
8. Pada Instansi / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara /
SMK Negeri 2 Bonegunu
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut PP No. 98 Tahun 2020 : Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Medy Brata Jl. Elang Blok D No.4 RT 004 RW 006 Kel. Bukit Wolio Indah
Kec. Wolio Kota baubau
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………..
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.............. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………… sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami*) Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Anak Tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan
1. JALIMIN SURYONO, SST 25 - 12 - 1979 18 - 12 - 2019 Guru PPPK Diri Sendiri / T
2. APRIDA RAHMATUN, S.Pd 30 - 04 -1986 18 - 12 - 2019 Karyawan Honorer Istri / D

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Bonegunu, 10 Mei 2022
Kepala SMK Negeri 2 Bonegunu Yang Menerangkan,

ADAM MALIK, S.Pd JALIMIN SURYONO, S.ST

NIP. 19810512200903 1 004 NI PPPK. 19791225 202221 1 005

Catatan :
1. Keterangan D = ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Kode Jiwa 1102 pada Bulan Gaji