SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form KP4

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KOMPLEK PERKANTORAN DESA RENAH SEMANEK KEC. KARANG TINGGI
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KAB. BENGKULU TENGAH
BENDAHARA : NURFA JUNITA, SKM

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Widia Pebri Diana, A.Md.Gz
2. NIP : 199202282022032003
3. NPWP : 82.084.167.4-311.000
4. Pangkat / Golongan (ruang) : Pengatur (II/c)
5. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Maret 2022
6. Tempat / Tgl. Lahir : Bengkulu / 28 Februari 1992
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap
a. Jalan : Pancurmas, No.30
b. RT / RW : 001/001
c. Desa (Kelurahan) : Sukarami
d. Kecamatan : Selebar
e. Kota : Bengkulu
f. No. Telp / HP : 0812-3175-7332
g. E-mail : widiapebridiana2855@gmail.com
h. No. Rekening : 4070206043750
10. Pendidikan : Diploma III (DIII) – Gizi
11. Agama : Islam
12. T.M.T. CPNS & PNS : 01 Maret 2022 / 01 Maret 2023
13. Jenis Kepegawaian : PNSD
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No 15 Tahun 2019
a. Gaji Pokok : Rp. 2.301.800
b. Besar Penghasilan : Rp. 2.301.800
16. Jabatan Struktural / Fungsional : Terampil – Nutrisionis
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
18. S.K Terakhir yang dimiliki : PNSD
19. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 0 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 4 Tahun 0 Bulan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp ………………Perbulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp ………………Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri / Pekerjaan/NIP/Sekolah (AK, AT, AA,
No Tempat Lahir
Suami / Anak Lahir Perkawinan Sudah/Belum MDDG dan
TMDDG)
1. Medianto Mulyadi Muara Aman 05-05-1992 08-07-2017 Karyawan Swasta Suami, MDDG
2. Asyraf Al Syauqi Bengkulu 06-06-2018 - Belum Sekolah AK,MDDG
3.
4.

Mengetahui, Bengkulu Tengah, Maret 2023

Kepala Puskesmas
Karang Nanding Pegawai yang bersangkutan

Ns. Eli Gusniarti, S.Kep Widia Pebri Diana, A.Md.Gz

NIP. 19920228 202203 2 003
Keterangan :
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat