SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA From KP4

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

ALAMAT LENGKAP : KOMP. PERKANTORAN PEMDA BENGKULU TENGAH DESA RENAH SEMANEK
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

DATA PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP : Drs. ZULHANIF
2. NIP/NPWP : 196710061994121001 / 88.391.031.7.311.000
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina. IV/A
4. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2006
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUNGAI PATAI / 06 Oktober 1967
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat
a. Jalan : UNIB PERMAI 2.B NO. 52
b. RT/RW : 014 / 003
c. Desa/Kelurahan : Pematang Gubernur
d. Kecamatan : Muara Bangkahulu
e. Kab/Kota : Bengkulu
f. No.Tlp/HP : 085268901671
g. Email : zulhanifsaleh@yahoo.co.id
h. No.Rek : 4070204011535
9. Pendidikan Terahir : S1 BIMBINGAN DAN KONSELING
10. Agama : ISLAM
11. T.M.T CPNS & PNS : 01 Desember 1994 / 01 Juli 1997
12. Jenis Kepegawaian : PNSD II
13. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
14. Gaji Menurut (PP/SK) : No. 30/2015
A Gaji Pokok : Rp. 4.078.100
B Besar Penghasilan : Rp. 5.188.900,-
15. Jabatan Sruktural : -
16. Jumlah Keluarga Yang Di Tanggung : 3 Orang
17. S.K Terakhir Yang Dimiliki : Pengawas Dinas Pendidkan Pemuda Dan Olahraga
18. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 11 Bulan

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya

A. Disamping Jabatan Utama Tersebut, Bekerja Pula Sebagai Dengan :

Mendapat Penghasilan Sebesar. Rp. - perbulan
B. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. - perbulan
C. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut
A.Tunjangan Suami/Istri
Status
Pekerjaan
Tanggal Perkawinan
No Nama Istri/Suami, Tempat Lahir (Pns/Swasta/Sekolah/Belum Ket
Lahir (Tgl,Kw & Blm
Sekolah/Mahasiswa)
Kw)
1 NURFIANTI Z, S. Pd BATU SANGKAR 09-05-1971 01-02-1997 PNS
B.Tunjangan Anak
Status Ket
Pekerjaan
Tanggal Perkawinan (Ak,
No Nama Anak Tempat Lahir (Pns/Swasta/Sekolah/
Lahir (Tgl Kw & Blm At,Mddg
Belum,Sekolah/Mahasiswa)
Kw) ,Tmdg)
1 Whulan Febrianty H Bengkulu 21-02-1998 Belum Mahasiswa AK
2 Ramadhani Fatimah A Bengkulu 14-10-2005 Belum Sekolah AK

Bengkulu Tengah, 2017

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda,
Dan Olahraga Kab. Bengkulu Tengah Pegawai Yang Bersangkutan

H.MEIZUAR, SH, MH Drs. ZULHANIF

NIP.196308311993031005 NIP.196710061994121001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA From KP4

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

ALAMAT LENGKAP : Desa Tanjung Terdana kec. Pondok Kubang Kab. Bengkulu Tengah
INSTANSI INDUK : SMPN 07 Bengkulu Tengah
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

DATA PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP : NINI EKY SAMSI, S.PD
2. NIP/NPWP : 19861127 201101 2 011/69.426.557.0-327.000
3 Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata/IIIc
4 T.M.T Golongan (Ruang) : 01-10-2017
5 Tempat/Tanggal Lahir : Bungin Tambun, 27 November 1986
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
8 Alamat :
9 Jalan Jl. Irian
A. RT/RW : 02/01
B. Desa/Kelurahan : Tanjung Jaya
C. Kecamatan : Sungai Serut
D. Kab/Kota : Bengkulu
E. No.Tlp/HP : 085268229117
F. Email : Niniyudhi040513@yahoo.com
G No.Rek : 202-02.06.01890-8
10 Pendidikan Terahir : S1
11 Agama : Islam
12 T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2011 & 01-01-2012
13 Jenis Kepegawaian : PNSD
14 Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
15 Gaji Menurut (PP/SK) : No 30/2015
A Gaji Pokok : 2.929.100
B Besar Penghasilan : 3.489.900
16 Jabatan Fungsional : Guru
17 Jumlah Keluarga Yang Di Tanggung : 2 Orang
18 S.K Terakhir Yang Dimiliki : IIIc
19 Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 09 Bulan
20 Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 03 Bulan

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya

A. Disamping Jabatan Utama Tersebut, Bekerja Pula Sebagai :

Dengan Mendapat Penghasilan Sebesar. Rp. Perbulan
B. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. Perbulan
C. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut
A.Tunjangan Suami/Istri
Pekerjaan
Status Perkawinan (Pns/Swasta/Sekolah/B
No Nama Istri/Suami, Tempat Lahir Tanggal Lahir Ket
(Tgl,Kw & Blm Kw) elum
Sekolah/Mahasiswa)
1 Yudhi Setiawan, SH Tanjung 02-01-1988 04-05-2013 Swasta
Agung
Dst
B.Tunjangan Anak
Pekerjaan
Ket
Status Perkawinan (Pns/Swasta/Sekolah/
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir (Ak, At,Mddg
(Tgl Kw & Blm Kw) Belum,Sekolah/Mahasi
,Tmdg)
swa)
1 Gazelio Zafran Bengkulu 21-08-2014 Belum Kwn Belum Sekolah AK
Setiawan
2
3
dst

Bengkulu Tengah, 5 April 2018

Mengetahui, Pegawai Yang Bersangkutan
Kepala Sekolah

Drs. ZULHANIF Nini Eky Samsi, S.Pd

NIP.196710061994121001 NIP.198611272011012011