Form.

KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : SYAFRIDHO MEDIA SULISTIAN, S. Pd
2. NPP / NIPPPK : 199205112023211003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 11 Mei 1992
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : PPPK
7. Pangkat / Golongan. Ruang Gaji : IX
8. Pada Instansi : UPTD SD Negeri Karang Gayam 1
9. Masa Kerja : 00 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,00
11. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Penanggun Timur RT.000 RW. 000 Desa Kramat
Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan

A. Nama Istri / Suami

No. Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1. 16-07-2021 Mengurus rumah Dapat
Winda Wahyuni 07-06-1995
tangga

B. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
No. Nama Anak Status Tanggal Status Bersekolah/ Keterangan
Anak Kelahiran BK/ K Kuliah pada
1. Mohammad Alif Gibran Pratama AK 04-06-2022 BK Belum sekolah Dapat
2.

C. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Anak Status Tanggal Status Bersekolah/ Keterangan
Anak Kelahiran BK/ K Kuliah pada
1.
2.
Keterangan : BK = Belum Kawin K = Kawin

D. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang 1) yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan keluarga yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bangkalan, 27 Juni 2023

Mengetahui: Yang menerangkan,

Kepala UPTD SD Negeri Karang Gayam 1
Kecamatan Blega

KHOTIBUL UMAM,S.Ag, M.Pd.I SYAFRIDHO MEDIA SULISTIAN, S. Pd

NIP. 19780201 200801 1 012 NIPPPK. 199205112023211003