SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BELLY CHRISMAN, A.Md.Kep NI PPPK. 199212212023211005

2. Tempat / Tgl Lahir : Kab. Bengkayang, 21 Desember 1992
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen-protestan
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan : TERAMPIL-PERAWAT
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : VII
8. Pada Instansi Departemen : Puskesmas Suti Semarang
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : .Thn .Bln Masa Kerja Tambahan 00 Thn 00 Bln Masa Kerja
Seluruhnya
.Thn ..Bln
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Suti Baru, Rt/Rw:002/003, Desa Suti Semarang,
Kecamatan Suti Semarang, Kabupaten Bengkayang

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1. Nika Frantika 24-11-1991 04-01-2015 PPPK ISTRI
2. Jazze Dova Gricella 05-05-2015 Pelajar/SD AK
3. Bertanoah Bilkaully 24-07-2019 Tidak/Belum sekolah AK
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas suti Semarang Suti Semarang, 31 Mei 2023
Yang Menerangkan,

(ROZIKIN, A.Md.Kep) ( BELLY CHRISMAN, A.Md.Kep )

NIP. 198206142005021003 NI PPPK. 199212212023211005

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu