SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Winni Christine, A.Md.Kes NIP. 199707152022032025

2. Tempat / Tgl Lahir : Bengkayang, 15 Juli 1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
6. Jabatan : Pelaksana /Terampil - Terapis Gigi dan Mulut
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
8. Pada Instansi Departemen : Puskesmas Seluas
Lembaga Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Pemerintah Kabupaten Bengkayang
9. Masa Kerja Golongan : 3 Thn 0 Bln
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Nibung RT/RW 001/001, Desa Sahan, Kecamatan Seluas,
Kabupaten Bengkayang, Kalimantan Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp ………………
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1.
2.
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Seluas, 25 Mei 2022

Plt. Kepala Puskesmas Seluas Yang Menerangkan,

(GIMIN, A.Md.Kep) (WINNI CHRISTINE, A.Md.Kes)

NIP. 197302152006041004 NIP. 199707152022032025

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu