Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BLANKO KP4 Versi Siti

    Diunggah oleh

    Boyke Winterberg
    28 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    BLANKO KP4 versi siti.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    28 tayangan1 halaman

    BLANKO KP4 Versi Siti

    Diunggah oleh

    Boyke Winterberg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    1. Nama Lengkap (dengan gelar) : Boyke Purnomo, S.ST
    2. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19751015 200012 1 002
    3. Tempat/Tgl Lahir : Palangka Raya, 15 Oktober 1975
    4. Jenis Kelamin : Laki laki
    5. A g a m a : Kristen
    6. Status Kepegawaian : PNS / CPNS *)
    7. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional
    8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I , III/b
    9. Pada Instansi/ Departemen/lembaga : Dinas Kesehatan /UPT Laboratorium Kesehatan dan Kalibrasi
    10. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 4 Bulan
    11. Alamat Domisili Sekarang : Jl. Bukit Raya IX No. 14 Palangka Raya
    12. Nomor Telp. Rumah/HP : (0536) 3242358 / 081250864890
    13. Nomor NPWP : 14.819.844.3-711.000
    14. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 6271033001120033
    15. Nomor Kartu Pegawai :

    Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………………………
    b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp. ……………………………………………………………...
    c. Mempunyai pensiun/Pesiun Janda/Duda tiap bulan sebesar Rp …………………………………..
    d. Mempunyai susunan keluarga sbb :

    Tanggal
    No Nama istri/suami/anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
    (AK,AT,AA)

    1. Prinse Kristin 08-02-1976 17-07-2002 ASN / Guru


    2. Agrio Ferdinand Winterberg 04-08-2003 Pelajar AK
    3. Jessica Claudia Winterberg 10-01-2007 Pelajar AK

    e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang anak (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji).

    Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada terbukti ada keterangan
    yang salah (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
    bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
    saya.

    Palangka Raya, Januari 2020

    Mengetahui,
    Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
    Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah, Yang menerangkan,

    Hj. SITI RAHMAH, AMKG BOYKE PURNOMO, S.ST


    NIP.19701005 199002 2 001 NIP. 19751015 200012 1 002

    CATATAN :

    AK = Anak Kandung
    AT = Anak Tiri
    AA = Anak Angkat
    *) = Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai