SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. GATOT D.P POERWANTO, MKK

NIP. 19580413 198910 1 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 13 April 1958
3. Agama : Kristen Protestan
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Stuktural
7. Pangkat / Jabatan : Pembina Utama Muda IV.C / Kepala Di
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 Bulan
10. Alamat : Jl. Pahlawan III/ 11 Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Tutiek Ratnawati, SH 6/1/1957 11/27/1982 Pensiunan

Bank Jatim
2 Miranda Puspitasari 6/5/1995 - Mahasiswi

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung

dr. GATOT D.P POERWANTO, MKK dr. GATOT D.P POERWANTO, MKK
Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19580413 198910 1 001 NIP. 19580413 198910 1 001
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Drs. CHIDMADYANTORO, MM

NIP. 19640629 199003 1 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 29 Juni 1964
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Stuktural
7. Pangkat / Jabatan : Pembina IV.a / Sekretaris Dinas Keseh
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 00 Bulan
10. Alamat : Desa. Sumberingin Kecamatan. Karan
Kabupaten Trenggalek

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Wiji Kusbiyah 12/20/1965 3/24/1994 PNS

2 Anisa Widya Saputri 12/23/1994 - Pelajar
3 Esti Widyaningsih 7/21/2000 - Pelajar
4 Husna Widyastuti 6/5/2003 - Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar
 Tulungagung, 04 Januari 2016
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung

dr. GATOT D.P POERWANTO, MKK Drs. CHIDMADYANTORO, MM

Pembina Utama Muda NIP. 19640629 199003 1 004
NIP. 19580413 198910 1 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI MUNAWAROH, SH

NIP. 19650512 198503 2 005
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Mei 1965
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Stuktural
7. Pangkat / Jabatan : Penata Tingkat I/III.d, Kasubbag Keuan
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Pahlawan VIII/270 D, Ketanon Kedun
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Dedek Purwantoro, S.Sos 6/21/1964 6/29/1992 PNS

d. Jumlah anak seluruhnya : . yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM SITI MUNAWAROH, SH

Pembina Tk. I NIP. 19650512 198503 2 005
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEDEK PURWANTORO, S.Sos.,MM.

NIP. 19640621 198802 1 002
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 21 Juni 1964
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
 5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : PenataI/III/c, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Inspektorat Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Pahlawan VIII/270 D, Ketanon Kedun
Kabupaten Tulungagung
Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : . yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Inspektur Kab. Tulungagung Yang Menerangkan
Sekretaris

Dra. SRI WAHYUNI DEDEK PURWANTORO, S.Sos.,MM

NIP. 196006201986032008 NIP. 19640621 198802 1 002

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DAMIATI

NIP. 19651215 198903 2 018
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 15 Desember 1965
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Bendahar
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 1 Bulan
10. Alamat : Dukuh Darungan Desa. Kepuhrejo Kec
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Suhani 9/11/1962 10/13/1991 Swasta

2 Sindy Yulia Permata 7/22/1999 - Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM DAMIATI

Pembina Tk. I NIP. 19651215 198903 2 018
NIP. 196406091990031007
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LOLOK SURATMI

NIP. 19580718 198602 2 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 Juli 1958
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Mayjend Sungkono IX/10
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Eko Priadi 7/12/1951 7/16/1978 Pensiunan

2 Alsandro Meynanda Primanta 5/23/1995 - Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar g
 0
Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM LOLOK SURATMI

Pembina Tk. I NIP. 19580718 198602 2 001
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHARWATI

NIP. 19620216 199003 2 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Pebruari 1962
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Panglima Jend. Sudirman Gang VIII/
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Budianto 3/17/1963 5/4/1990 TNI

2 Dio Allif SP 9/5/1994 - Pelajar
3 Mila Aisah NP 12/2/1999 - Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM MUHARWATI

Pembina Tk. I NIP. 19620216 199003 2 001
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ENDAH PURWANTI, S.Sos

NIP. 19650219 198603 2 009
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 19 Pebruari 1965
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
 5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Tk. I/III.d , Sekretaris Kel. Boto
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Kecamatan Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 02 Bulan
10. Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 50
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Purbiyanto 8/30/1963 3/20/1990 Swasta

2 Anniza Meyna P. 5/10/2003 - Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya : 1( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM ENDAH PURWANTI, S.Sos

Pembina Tk. I NIP. 19650219 198603 2 009
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TITIK YUNIARSIH

NIP. 19630628 198508 2 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 28 Juni 1963
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 2 Bulan
10. Alamat : Jl. Stadion GG.6 No. 22 Ketanon Kedun
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM TITIK YUNIARSIH

Pembina Tk. I NIP. 19630628 198508 2 004
NIP. 196406091990031007
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DWI YANUARTI , SE

NIP. 197901222011012003
2. Tempat dan Tanggal Lahir : KEDIRI , 22 JANUARI 1979
3. Agama : ISLAM
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : PENATA MUDA ( III/a )
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : DINAS KESEHATAN KAB.TULUNGAGUN
9. Masa Kerja Golongan : 04 TAHUN 00 BULAN
10. Alamat : PERUM PURIMAS G / 15 TULUNGAGUN

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
 a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM DWI YANUARTI , SE

Pembina Tk. I NIP. 197901222011012003
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI UTAMI

NIP. 19640527 198603 2 011
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 27 Mei 1964
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : -
10. Alamat : Desa.Pucangan, Kecamatan Kauman
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM SRI UTAMI

Pembina Tk. I NIP. 19640527 198603 2 011
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TRI AGUSTININGSIH, SE

NIP. 19850423 200901 2 009
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 23 April 1985
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda III/b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 9 Bulan
10. Alamat : RT/RW 02/01 Desa. Bono Kecamatan.
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Bagus Dwi Gondo S. 26-10-1984 23-06-2010 Swasta

2 M. Al Fatih Wahyu Saputro 14-03-2011 - -
3 Alissa Nur Maulida 24-12-2015 - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung , 22 Maret 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM TRI AGUSTININGSIH, SE

Pembina Tk. I NIP. 19850423 200901 2 009
NIP. 196406091990031007
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DYAH LAKSMITA DEWI

NIP. 19810812 200312 2 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Agustus 1981
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur / II.c, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Panglima Sudirman Gg. VI No. 74
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -- yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
 Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM DYAH LAKSMITA DEWI

Pembina Tk. I NIP. 19810812 200312 2 004
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RENI SETYOWATI

NIP. 19840405 200312 2 005
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 05 April 1984
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur / II.c, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Kapten Patimura IV/55 C
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Martin Suprayoga 07-03-1979 09-01-2006 Swasta

2 Fariel Yoga Setyawan 01-12-2006 - Pelajar
3 Rafael Reynand Syahputra 25-08-2015 - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung , 28 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM RENI SETYOWATI

Pembina Tk. I NIP. 19840405 200312 2 005
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TRI WICAKSONO

NIP. 19770224 200701 1 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 24 Pebruari 1977
 3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Perum.Bumi Mas S-9 Tunggulsari Kec.
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : .. yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung , 28 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM TRI WICAKSONO

Pembina Tk. I NIP. 19770224 200701 1 004
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : INDRIYANI

NIP. 19750803 200604 2 022
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 03 Agustus 1975
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur /II/c, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 06 Bulan
10. Alamat : Jl. MT. Haryono III/80 Bago
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Iwan Subagyo 4/3/1976 6/13/2002 Swasta

2 Efrylda R.A Putri 4/18/2003 - -
3 Aisha D. N 11/16/2007 - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung , 28 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris
 Drs. BAMBANG TRIONO , MM INDRIYANI
Pembina Tk. I NIP. 19750803 200604 2 022
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LISA KUSUMAWATI

NIP. 19770618 200701 2 013
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 Juni 1977
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Pahlawan No. 202 D
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Susetiyo Asmoro 8/10/1972 8/23/2003 Swasta

2 Deva Rizky Ananda Asmoro 8/11/2004 - -
3 Reza Kusuma Asmoro 12/18/2011 - -
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar g

Tulungagung , 28 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

SUHARMANI , Sos. MAP LISA KUSUMAWATI

Pembina Tk. I NIP. 19770618 200701 2 013
NIP. 196503191986031011

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNAWATI

NIP. 19750720 200801 2 015
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 20 Juli 1975
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungag
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 11 Bulan
10. Alamat : Jl. Kapten Kasihin IV/526
Kabupaten Tulungagung
Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Eko Santoso, SE, MM 12/9/1972 5/5/2001 Dosen

2 Tasya Kamila P 3/31/2002 - -
3 Yudhistira Candra Negara 7/27/2009 - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar

Tulungagung , 28 Januari 2016

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO , MM ERNAWATI

Pembina Tk. I NIP. 19750720 200801 2 015
NIP. 196406091990031007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
NJANGAN KELUARGA

P POERWANTO, MKK
13 198910 1 001
3 April 1958
stan

ma Muda IV.C / Kepala Dinas

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
III/ 11 Kedungwaru
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

AK

n termasuk dalam daftar gaji

04 Januari 2016

ng Menerangkan

D.P POERWANTO, MKK

bina Utama Muda
580413 198910 1 001
NJANGAN KELUARGA

DYANTORO, MM
29 199003 1 004
29 Juni 1964

/ Sekretaris Dinas Kesehatan

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
eringin Kecamatan. Karangan
renggalek

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK
AK

n termasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

DMADYANTORO, MM
640629 199003 1 004

NJANGAN KELUARGA

AROH, SH
12 198503 2 005
, 12 Mei 1965

at I/III.d, Kasubbag Keuangan

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
VIII/270 D, Ketanon Kedungwaru
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan
 Keterangan
AK, AT, AA

termasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

MUNAWAROH, SH
650512 198503 2 005

NJANGAN KELUARGA

WANTORO, S.Sos.,MM.
21 198802 1 002
ni 1964
 Staf
Kabupaten Tulungagung
Bulan
VIII/270 D, Ketanon Kedungwaru
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

termasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016 Mengetahui

a.n Inspektur Kab. Tu
ng Menerangkan Sekretaris

Dra. SRI HARTIN

RWANTORO, S.Sos.,MM. NIP. 195801161987
640621 198802 1 002
NJANGAN KELUARGA

15 198903 2 018
sember 1965

a Tingkat I/III.b, Bendahara Pengelua

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
ngan Desa. Kepuhrejo Kec. Ngantru
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK

n termasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

DAMIATI
651215 198903 2 018
NJANGAN KELUARGA

TMI
18 198602 2 001
, 18 Juli 1958

a Tingkat I/III.b, Staf

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
ungkono IX/10
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK

termasuk dalam daftar gaji

 0

ng Menerangkan

OLOK SURATMI
580718 198602 2 001

NJANGAN KELUARGA

16 199003 2 001
, 16 Pebruari 1962

a Tingkat I/III.b, Staf

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
end. Sudirman Gang VIII/13
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan
 Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK

n termasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

MUHARWATI
620216 199003 2 001

NJANGAN KELUARGA

WANTI, S.Sos
19 198603 2 009
, 19 Pebruari 1965
 III.d , Sekretaris Kel. Botoran
Tulungagung
Bulan
n Sudiro Husodo No. 50
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK

n termasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

H PURWANTI, S.Sos
650219 198603 2 009
NJANGAN KELUARGA

RSIH
28 198508 2 004
28 Juni 1963

a Tingkat I/III.b, Staf

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
G.6 No. 22 Ketanon Kedungwaru
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

ermasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

TIK YUNIARSIH
630628 198508 2 004
NJANGAN KELUARGA

RTI , SE
222011012003
JANUARI 1979

DA ( III/a )
HATAN KAB.TULUNGAGUNG
00 BULAN
IMAS G / 15 TULUNGAGUNG

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

ermasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

 ng Menerangkan

WI YANUARTI , SE
97901222011012003

NJANGAN KELUARGA

27 198603 2 011
, 27 Mei 1964

a Tingkat I/III.b, Staf

atan Kabupaten Tulungagung

gan, Kecamatan Kauman

ulungagung

.
Sebulan
Sebulan
 Keterangan
AK, AT, AA

ermasuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan

SRI UTAMI
640527 198603 2 011
NJANGAN KELUARGA

INGSIH, SE
23 200901 2 009
, 23 April 1985

a III/b, Staf
atan Kabupaten Tulungagung
ulan
Desa. Bono Kecamatan. Pakel
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK

n termasuk dalam daftar gaji

agung , 22 Maret 2016

ng Menerangkan

GUSTININGSIH, SE
850423 200901 2 009
NJANGAN KELUARGA

ITA DEWI
12 200312 2 004
, 12 Agustus 1981

c, Staf
atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
Sudirman Gg. VI No. 74
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

masuk dalam daftar gaji

ung, 04 Januari 2016

ng Menerangkan
H LAKSMITA DEWI
810812 200312 2 004

NJANGAN KELUARGA

WATI
05 200312 2 005
05 April 1984

c, Staf
atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
timura IV/55 C
ulungagung

.
Sebulan
 Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK

n termasuk dalam daftar gaji

gung , 28 Januari 2016

ng Menerangkan

ENI SETYOWATI
840405 200312 2 005

NJANGAN KELUARGA

ONO
24 200701 1 004
, 24 Pebruari 1977
 da Tk. I/II.b, Staf
atan Kabupaten Tulungagung
ulan
Mas S-9 Tunggulsari Kec.Kedungwar
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

rmasuk dalam daftar gaji

gung , 28 Januari 2016

ng Menerangkan

I WICAKSONO
770224 200701 1 004
NJANGAN KELUARGA

03 200604 2 022
, 03 Agustus 1975

c, Staf
atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
no III/80 Bago
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK

n termasuk dalam daftar gaji

gung , 28 Januari 2016

ng Menerangkan
 INDRIYANI
750803 200604 2 022

NJANGAN KELUARGA

AWATI
18 200701 2 013
, 18 Juni 1977

da Tk. I/II.b, Staf

atan Kabupaten Tulungagung
ulan
No. 202 D
ulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK
n termasuk dalam daftar gaji

gung , 28 Januari 2016

ng Menerangkan

A KUSUMAWATI
770618 200701 2 013

NJANGAN KELUARGA

20 200801 2 015
, 20 Juli 1975

da Tk. I/II.b, Staf

atan Kabupaten Tulungagung
Bulan
sihin IV/526
ulungagung
.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK

n termasuk dalam daftar gaji

gung , 28 Januari 2016

ng Menerangkan

ERNAWATI
750720 200801 2 015
 Mengetahui,
a.n Inspektur Kab. Tulungagung
Sekretaris

Dra. SRI HARTININGSIH

NIP. 195801161987122001
1991
2016
-25
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MOCH. ALI

NIP. 510 110 587
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Januari 1961
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : -
7. Pangkat/ Jabatan : Juru Tingkat I/I.d, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 00 Bulan
10. Alamat : Ds./Kec. Gondang Kab. Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
..
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. ..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AA,AT,AA

- - - - - -

c. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung , 02 Januari 201

Mengetahui,
A.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

SUHARMANI, S.Sos.MAP MOCH. ALI

 Pembina Tk. I NIP. 510 110 587
NIP. 196503191986031011
abupaten Tulungagung

Kab. Tulungagung

masuk dalam daftar gaji

gung , 02 Januari 2015

ang Menerangkan

MOCH. ALI
NIP. 510 110 587
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : LULUK TRI SUHARTO,S.sos

NIP. 19680130 198903 1 005
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Madiun, 30-01-1968
3 Agama : Islam
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jab. Struktural/ Fungsional : Kepala Puskesmas Pagerwojo
7 Pangkat/ Jabatan : Penata Tk.I/III.d
8 Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9 Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 07 Bulan
10 Alamat : Ds. Ngulan Kulon Kec. Pogalan
Kab. Trenggalek

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan
1 Sri Sugiarti 6/11/1974 2/28/2014 Bidan

c. Jumlah anak seluruhnya: - Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2014

Mengetahui,
Plt Camat Pagerwojo Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung

EDI SUJANARKA LULUK TRI SUHARTO,S.sos

NIP. 196301241983031011 NIP. 196808092007011017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : LULUK TRI SUHARTO,S.sos

NIP. 19680130 198903 1 005
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Madiun, 30-01-1968
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : Kepala Puskesmas Pagerwojo
7. Pangkat/ Jabatan : Penata Tk.I/III.d
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 07 Bulan
10. Alamat : Ds. Ngulan Kulon Kec. Pogalan
Kab. Trenggalek

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Sri Sugiarti 6/11/1974 2/28/2014 Bidan

c. Jumlah anak seluruhnya: ( ) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 06 Maret 2014

Mengetahui,
an. Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

SUHARMANI , S.Sos. MAP 0

NIP. 196503191986031011 NIP. 198710152009012002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : SUWANTA

NIP. 19630708 198703 1 015
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 03 Juli 1963
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
 6. Jab. Struktural/ Fungsional : -
7. Pangkat/ Jabatan : Pengatur ( II/c )/Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 01 bulan
10. Alamat : Ds. Ngrendeng Kec. Gondang
Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

c. Jumlah anak seluruhnya: - Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung , 04 Januari 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kauman Yang Menerangkan

DIDIK NUSANTORO,Msi SUWANTA

NIP. 19601217 198301 1 001 NIP. 19630708 198703 1 015
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : SITI FATIMAH, A.Md.Keb

NIP. 19880511 201101 2 012
2. Tempat dan Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 11 Mei 1988
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : -
7. Pangkat/ Jabatan : Pengatur / II.c, Bidan
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 bulan
10. Alamat : Ds. Serut RT 03/RW 01 No.10 Kec. Boyolang
Kab.Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

..Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 2 Januari 2013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangunjaya Yang Menerangkan

SITI MUNAWAROH, SST SITI FATIMAH, A.Md.Keb

 NIP. 19700603 199102 2 001 19880511 201101 2 012

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : LAMINI

NIP. 19730625 199503 2 003
2. Tempat dan Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 25 Juni 1973
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : Staf
7. Pangkat/ Jabatan : Penata Muda / III/a
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Kecamatan Pakel Kab. Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 7 bulan
10. Alamat : Ds. Gempolan Kec. Pakel
Kab.Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Gunawan 15 - 07 - 197004 - 07 - 1995 Wiraswasta

2 Bagus Gunawan 24 - 06 - 1996 Pelajar
3 Rizky Yulia G 12 - 07 - 2001 Pelajar
4 Apriza Bagus G 18 - 04 - 2006 -

c. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaj

Tulungagung, 2 Januari 2015

Mengetahui,
CAMAT PAKEL Yang Menerangkan
 ISWAHYUDI, SIP.Msi LAMINI
NIP. 196810071988091002 NIP. 19730625 199503 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Widiono

NIP. 19690325 200701 1 009
2. Tempat dan Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 25 Maret 1969
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : Fungsional Umum
 7. Pangkat/ Jabatan : Pengatur Muda Tk. I
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinkes ( Puskesmas Tunggangri
9. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 8 bulan
10. Alamat : Ds. Kalibatur Kec. Kalidawir
Kab.Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Nur Widayatun 09 - 06 - 1971 01 - 12 - 1988 -

2 Eva Septi Diana Fitry V. 23 - 09 - 1990 Pelajar
3 Gita Andela Yulia Widianti 08 - 07 - 2005 Pelajar

ua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 2 Januari 2013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tunggangri Yang Menerangkan

Kacuk Warsito, S.Sos Widiono

NIP. 19640404 198801 1 003 19690325 200701 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Aris Kusumawati

NIP.
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Agama
4. Jenis Kelamin
5. Status Kepegawaian
6. Jab. Struktural/ Fungsional
7. Pangkat/ Jabatan
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Alamat
19720509 199503 2 001
: TULUNGAGUNG, 09 - Mei 1972
: Islam
: Perempuan
: PNS
: Fungsional
: Pengatur Tk. I / Pelaksana Farmasi
: Dinas Kesehatan ( PKM Rejotangan )
: 11 Tahun 07 bulan
: Ds. Banjarejo RT 01 / RW 02
Kab.Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan
Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 2 Januari 2013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rejotangan Yang Menerangkan

HANIK MUDAYATI,S.ST,M.KES Aris Kusumawati

NIP. 19720416 199203 2 007 19720509 199503 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 1. Nama Lengkap : LENY INDRAWATI,SPd.S.Kep Ners
NIP. 19720204 199603 2 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu , 4 Pebruari 1972
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : Dosen Asisten Ahli
7. Pangkat/ Jabatan : Penata Muda Tk. I / III.b
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 09 bulan
10. Alamat : Puri Permata Blok H No. 1
Kab.Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

. Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 2 Januari 2012

Mengetahui,
A.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM LENY INDRAWATI,SPd.S.Kep Ners

Pembina 19720204 199603 2 004
NIP. 19640629 19903 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KARWITO

NIP. 19680210 199103 1 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 10 Pebruari 1968
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : Perawat penyelia
7. Pangkat/ Jabatan : Penata (III/c)
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 07 Bulan
10. Alamat : Ds. Boyolangu Kec. Boyolangu
Kab. Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
 b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Sunarti 15 - 11 - 1968 14 - 09 - 1993 PNS

2 Fita Ailul Mucharomah 08 - 07 - 1994 - Pelajar

atu) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2012

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Menerangkan
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. GATOT D.P.POERWANTO, MKK KARWITO

Pembina Utama Muda NIP. 19680210 199103 1 001
NIP. 19580413 198910 1 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NAILIL BAROROH

NIP. 19831017 200604 2 003
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Oktober 1983
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ Fungsional : Perawat Pelaksana PKM. Kedungwaru
7. Pangkat/ Jabatan : Pengatur Tingkat I (II/d)
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 08 Bulan
10. Alamat : Dsn. Lemah Dhuwur RT 02/RW 02 Ds.Batoka
Kec Ngantru Kab. Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. -..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda -. Rp. -..sebulan

Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Moh. Arifkan 13 - 03 - 1977 03 - 07 - 2007 Wiraswasta

2 Raditya Ahmad Daffa 10 - 05 - 2008 - -
3 Rasendriya Ahmad G 06 - 06 - 2009 - -

ua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2012

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Menerangkan
KABUPATEN TULUNGAGUNG
 dr. GATOT D.P.POERWANTO, MKK NAILIL BAROROH
Pembina Utama Muda NIP. 19831017 200604 2 003
NIP. 19580413 198910 1 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
URAT KETERANGAN
N PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ENDRA RAHMAD SANTOSO

NIP. 19790526 200801 1 010
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 26 Mei 1979
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda / II.C
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun
10. Alamat : Desa Pelem, Kecamatan Campurdarat
Kab. Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp.
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai beri :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Hetti Koswinandarini 10/4/1980 - Istri

2 Rahmanda Abhinaya Aji Santoto12/13/2006 - -
3 Rahmanda Airana Desty 12/18/2011 - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 11 Juni 2012

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
 Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM ENDRA RAHMAD SANTOSO

Pembina NIP. 19790526 200801 1 010
NIP. 19640629 19903 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

URAT KETERANGAN
N PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : R. MOCH. MOEZAMIL, S.Sos

NIP. 19630917 198312 1 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 17 September 1963
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Jabatan : Penata Tingkat I/III.d/Kepala Desa Bono
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 04 Bulan
10. Alamat : Desa. Bono Kec. Boyolangu
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai beri :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Siti Kudliyah 9/10/1965 1/14/1986 PNS

2 Nur Faiz Hidayat 12/24/2001 - Pelajar
3 Sabrina Farah Annisa 12/4/2002 - Pelajar
 d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar ga

Tulungagung, 02 Januari 2013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boyolangu Yang Menerangkan

RAGIL PRIHATIN, Amd.Kep.S.Sos. R. MOCH. MOEZAMIL, S.Sos

NIP. 196101071982032009 NIP. 19630917 198312 1 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

URAT KETERANGAN
N PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ACHMAD TAUFIK NURHADI

NIP. 196410221191021002
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri , 22-10-1964
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur ( II/c ) / Sopir
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan / Puskesmas Pucung
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 02 bulan
10. Alamat : Dsn Dawuhan Ds. Mojosari Kec. Kras
Kabupaten Kediri

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai beri :
 Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan
No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 Kusnatin 03-07-1969 6/24/1992 Swasta

2 Johan Nurhadi Prakoso 28-02-1998 Pelajar
3 Achmad Trifaza Normalis 09-02-2001 Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2014

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pucung Yang Menerangkan

SULISTIYAH, SKM ACHMAD TAUFIK NURHADI

NIP. 196303121983032019 NIP. 196410221191021002

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

URAT KETERANGAN
N PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. ANJAR SETIANI

NIP. 19820918 201101 2 009
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 September 1982
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk.I / III.b
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Alamat : Ds. Tawangsari RT.2/RW.3 No.16 Kec. Kedun
Kabupaten Tulungagung
 Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai beri :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : .. yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2014

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM dr. ANJAR SETIANI

Pembina NIP. 19820918 201101 2 009
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

URAT KETERANGAN
N PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. EMMY ANNA WIJAYANTI

NIP. 19811019 201101 2 006
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 19 Oktober 1981
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
 5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional Dokter Umum
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk.I / III.b
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 00 Bulan
10. Alamat : Lk. 3 RT/RW 01/05 Ds.Ngunut Kec. Ngunut
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai beri :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan

1 dr. HARI ADITYO NUGROHO 4/11/1982 10/3/2009 DOKTER

2 BAIDZA ZAHRA HARI 1/14/2011 -
SUWARDIYANTI
3 BAILIA ZAFIRA HARI 11/26/2012 -
SUWARDIYANTI

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 21 Desember 2012

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM dr. EMMY ANNA WIJAYANTI

Pembina NIP. 19811019 201101 2 006
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
GAN KELUARGA

Pagerwojo

ec. Pogalan

Keterangan
AK,AT,AA
Istri

uk dalam daftar gaji

g, 02 Januari 2014

Menerangkan

SUHARTO,S.sos
8092007011017
GAN KELUARGA

Pagerwojo

ec. Pogalan

Keterangan
AK,AT,AA

Istri
ermasuk dalam daftar gaji

, 06 Maret 2014

Menerangkan

0152009012002

GAN KELUARGA
c. Gondang

Keterangan
AK,AT,AA

k dalam daftar gaji

g , 04 Januari 2016

Menerangkan

708 198703 1 015

 KELUARGA

1 Mei 1988

Kab. Tulungagung

W 01 No.10 Kec. Boyolangu

Keterangan
AK,AT,AA

g, 2 Januari 2013

Menerangkan

MAH, A.Md.Keb
1 201101 2 012

KELUARGA

5 Juni 1973

ab. Tulungagung

Keterangan
AK,AT,AA

Suami
AK
AK
AK

ermasuk dalam daftar gaji

g, 2 Januari 2015

Menerangkan
625 199503 2 003

KELUARGA

25 Maret 1969
as Tunggangri

Keterangan
AK,AT,AA

Istri
AK
AK

g, 2 Januari 2013

Menerangkan

5 200701 1 009
 KELUARGA

09 - Mei 1972

laksana Farmasi
PKM Rejotangan )

1 / RW 02

Keterangan
AK,AT,AA
 g, 2 Januari 2013

Menerangkan

Kusumawati
9 199503 2 001

KELUARGA
SPd.S.Kep Ners

ruari 1972

Kab. Tulungagung

Keterangan
AK,AT,AA

g, 2 Januari 2012

Menerangkan

WATI,SPd.S.Kep Ners
4 199603 2 004
GAN KELUARGA

9103 1 001
ebruari 1968

Kab. Tulungagung

c. Boyolangu
 Keterangan
AK,AT,AA

-
A.K

g, 02 Januari 2012

Menerangkan

210 199103 1 001

GAN KELUARGA

0604 2 003
Oktober 1983

a PKM. Kedungwaru

Kab. Tulungagung

ur RT 02/RW 02 Ds.Batokan
Tulungagung

Keterangan
AK,AT,AA

A.K
-

g, 02 Januari 2012

Menerangkan
L BAROROH
017 200604 2 003

ANTOSO
0801 1 010
Mei 1979

.C
Kabupaten Tulungagung

matan Campurdarat

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

Istri
AK
AK

ermasuk dalam daftar gaji

g, 11 Juni 2012

Menerangkan
HMAD SANTOSO
526 200801 1 010

MIL, S.Sos
8312 1 001
mber 1963

.d/Kepala Desa Bono

Kabupaten Tulungagung

oyolangu
agung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK
termasuk dalam daftar gaji

g, 02 Januari 2013

Menerangkan

MOEZAMIL, S.Sos
17 198312 1 001

URHADI
1021002
4

/ Puskesmas Pucung
n
Mojosari Kec. Kras

.
Sebulan
Sebulan
 Keterangan
AK, AT, AA

-
AK
AK

rmasuk dalam daftar gaji

g, 02 Januari 2014

Menerangkan

AUFIK NURHADI
0221191021002

1101 2 009
eptember 1982

Kabupaten Tulungagung

2/RW.3 No.16 Kec. Kedungwaru

agung
.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

masuk dalam daftar gaji

g, 02 Januari 2014

Menerangkan

JAR SETIANI
18 201101 2 009

IJAYANTI
1101 2 006
Oktober 1981
 Umum

Kabupaten Tulungagung

Ds.Ngunut Kec. Ngunut

agung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA

SUAMI
AK

AK

rmasuk dalam daftar gaji

21 Desember 2012

Menerangkan

ANNA WIJAYANTI
19 201101 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : WIDYA SHABANA, A.Md.Keb.

NIP. 19860411 201704 2 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung , 11 April 1986
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagun
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 07 Bulan
10. Alamat : Ds. Sukowidodo Rt 01 Rw 01 Kec.Karang
Kec./Kab. Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai beriku :

Nama Istri / Suami / Tanggal

No. Pekerjaan
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan
- - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( Nol ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaj

Tulungagung , Mei 2017

Mengetahui, Yang Menerangkan

 Kepala Desa Sukowidodo

Drs.SUPARDI,M.M WIDYA SHABANA, A.Md.Keb

NIP. 19860411 201704 2 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
URAT KETERANGAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

WIDYA SHABANA, A.Md.Keb.

NIP. 19860411 201704 2 004
Tulungagung , 11 April 1986
Islam
Wanita
CPNS
-
Pengatur, II/c
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
11 Tahun 07 Bulan
Ds. Sukowidodo Rt 01 Rw 01 Kec.Karangrejo Kab. Tul
Kec./Kab. Tulungagung

.
Sebulan
Sebulan

Keterangan
AK, AT, AA
-

g menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung , Mei 2017

Yang Menerangkan
WIDYA SHABANA, A.Md.Keb
NIP. 19860411 201704 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUPARNO , S.Sos

NIP. 19630717 198512 1 003
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek , 17 Juli 1963
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Struktural
7. Pangkat / Jabatan : Penata Tk. I ( III/d ) / Kepala Puskesmas
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan / UPTD PKM Pakel
9. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 00 bulan
10. Alamat : Jl. Stadion Gg. 6 RT 001 RW 004 Desa Ketanon
Kecamatan Kedungwaru - Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA
1 Titik Yuniarsih 28 - 06 - 1963 14-06-1987 PNS Istri
2 Riko Firmansyah 22-08-1999 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui,
an. Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO,MM SUPARNO , S.Sos

NIP. 19640609 199003 1 007 NIP. 19630717 198512 1 003

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dwi Pujiyanti , A.Md.Kep

NIP. 198804152010012018
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 15 April 1988
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur - II/c / Perawat
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan / Puskesmas Tiudan
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
10. Alamat : RT 08 RW 03 Ds. Karangrejo Kec. Kampak
Kabupaten Trenggalek

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA
1 Budianto 25-09-1985 15-02-2013 Swasta Suami

2 Dhafitha Nizza N.R 07-07-2014 - - A.K

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 04 Januari 2016

Mengetahui, Yang Menerangkan

an. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris
 SUHARMANI , S.Sos.MAP
NIP. 196503191986031011 Dwi Pujiyanti , A.Md.Kep
NIP. 198804152010012018

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Harmini

NIP. 197310082006042014
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 08 Oktober 1973
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur - II/c / Bidan Pelaksana
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan / Puskesmas Boyolangu
9. Masa Kerja Golongan : 19 tahun 00 bulan
10. Alamat : RT 3 RW 2 Dsn. Dungkul Ds. Gebang Kec. Pakel
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA
1 Moch. Zainal Panani 19-01-1968 22-10-2014 - Suami

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( Nol ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

 Mengetahui,
an. Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

SUHARMANI , S.Sos.MAP Harmini

NIP. 196503191986031011 NIP. 197310082006042014

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DAMIATI

NIP. 19651215 198903 2 018
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 15 Desember 1965
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Bendahara Pengelu
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 1 Bulan
10. Alamat : Dukuh Darungan Desa. Kepuhrejo Kec. Ngantru
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA
 1 Suhani 9/11/1962 10/13/1991 Swasta -
2 Sindy Yulia Permata 7/22/1999 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM DAMIATI

Pembina NIP. 19651215 198903 2 018
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LOLOK SURATMI

NIP. 19580718 198602 2 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 Juli 1958
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Mayjend Sungkono IX/10
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
 Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Eko Priadi 7/12/1951 7/16/1978 Pensiunan -

2 Alsandro Meynanda Primanta 5/23/1995 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM LOLOK SURATMI

Pembina NIP. 19580718 198602 2 001
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHARWATI

NIP. 19620216 199003 2 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Pebruari 1962
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
 9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Panglima Jend. Sudirman Gang VIII/13
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Budianto 3/17/1963 5/4/1990 TNI -

2 Dio Allif SP 9/5/1994 - Pelajar AK
3 Mila Aisah NP 12/2/1999 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM MUHARWATI

Pembina NIP. 19620216 199003 2 001
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ENDAH PURWANTI, S.Sos

NIP. 19650219 198603 2 009
 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 19 Pebruari 1965
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata/III.c , Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 50
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Purbiyanto 8/30/1963 3/20/1990 Swasta -

2 Anniza Meyna P. 5/10/2003 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM ENDAH PURWANTI, S.Sos

Pembina NIP. 19650219 198603 2 009
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TITIK YUNIARSIH

NIP. 19630628 198508 2 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 28 Juni 1963
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 2 Bulan
10. Alamat : Jl. Stadion GG.6 No. 22 Ketanon Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

- - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM TITIK YUNIARSIH

Pembina NIP. 19630628 198508 2 004
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
 * = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUMINI

NIP. 19590129 198302 2 001
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 29 Januari 1959
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun
10. Alamat : Jl. K.H. Agus Salim I/04 A
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

- - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM SUMINI

Pembina NIP. 19590129 198302 2 001
NIP. 19640629 199003 1 004
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI UTAMI

NIP. 19640527 198603 2 011
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 27 Mei 1964
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tingkat I/III.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : -
10. Alamat : Desa.Pucangan, Kecamatan Kauman
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

- - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris
 Drs. CHIDMADYANTORO, MM SRI UTAMI
Pembina NIP. 19640527 198603 2 011
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TRI AGUSTININGSIH, SE

NIP. 19850423 200901 2 009
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 23 April 1985
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda III.a, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 1 Bulan
10. Alamat : RT/RW 02/01 Desa. Bono Kecamatan. Pakel
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Bagus Dwi Gondo S. 10/26/1984 6/23/2010 Swasta -

2 M. Al Fatih Wahyu Saputro 3/14/2011 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji
 Tulungagung, 02 Januari 2015
Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM TRI AGUSTININGSIH, SE

Pembina NIP. 19850423 200901 2 009
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DYAH LAKSMITA DEWI

NIP. 19810812 200312 2 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Agustus 1981
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur / II.c, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Panglima Sudirman Gg. VI No. 74
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Ahmad Hakim, SH 10/15/1980 1/21/2006 PNS -

2 Elvina Ayu N.L 12/4/2006 - - AK
3 Muhammad Haikal Hifdzi 7/22/2010 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM DYAH LAKSMITA DEWI

Pembina NIP. 19810812 200312 2 004
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RENI SETYOWATI

NIP. 19840405 200312 2 005
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 05 April 1984
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur / II.c, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Kapten Patimura IV/55 C
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Martin Suprayoga 3/7/1979 1/9/2006 Swasta -

2 Fariel Yoga Setyawan 12/1/2006 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM RENI SETYOWATI

Pembina NIP. 19840405 200312 2 005
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TRI WICAKSONO

NIP. 19770224 200701 1 004
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 24 Pebruari 1977
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
 7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Perum.Bumi Mas S-9 Tunggulsari Kec.Kedungwa
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

- - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : .. yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM TRI WICAKSONO

Pembina NIP. 19770224 200701 1 004
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 1. Nama Lengkap : INDRIYANI
NIP. 19750803 200604 2 022
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 03 Agustus 1975
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. MT. Haryono III/80 Bago
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Iwan Subagyo 4/3/1976 6/13/2002 Swasta -

2 Efrylda R.A Putri 4/18/2003 - - AK
3 Aisha D. N 11/16/2007 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM INDRIYANI

Pembina NIP. 19750803 200604 2 022
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LISA KUSUMAWATI

NIP. 19770618 200701 2 013
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 Juni 1977
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Pahlawan No. 202 D
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Susetiyo Asmoro 8/10/1972 8/23/2003 Swasta -

2 Deva Rizky Ananda Asmoro 8/11/2004 - - AK
3 Reza Kusuma Asmoro 12/18/2011 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris

Drs. CHIDMADYANTORO, MM LISA KUSUMAWATI

Pembina NIP. 19770618 200701 2 013
NIP. 19640629 199003 1 004
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNAWATI

NIP. 19750720 200801 2 015
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 20 Juli 1975
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : -
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/II.b, Staf
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 0 Bulan
10. Alamat : Jl. Kapten Kasihin IV/576
Kabupaten Tulungagung

Menerangkan bahwa sesungguhnya saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai :
....
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp
Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Tanggal Pekerjaan Keterangan

No.
Anak Tanggungan Lahir Pernikahan AK, AT, AA

1 Eko Santoso, SE, MM 12/9/1972 5/5/2001 Dosen -

2 Tasya Kamila P 3/31/2002 - - AK
3 Yudhistira Candra Negara 7/27/2009 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 02 Januari 2015

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Tulungagung
Sekretaris
 Drs. CHIDMADYANTORO, MM ERNAWATI
Pembina NIP. 19750720 200801 2 015
NIP. 19640629 199003 1 004

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu
GA

mas

a Ketanon
ng

gaji
GA

mpak

gaji
GA

ngu

Kec. Pakel

aji
GA

ra Pengelua
gung

c. Ngantru
r gaji

GA

gung
gaji

GA

gung
/13

gaji

GA
migrasi

gaji
GA

gung

ngwaru

aji
GA

gung

aji
GA

gung

aji
GA

gung

Pakel

r gaji
GA

gung
gaji

GA

gung
r gaji

GA
gung

.Kedungwar

GA
gung

gaji
GA

gung

gaji
GA

gung

gaji