Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Model DK

    Diunggah oleh

    PUSKESMAS JATIKALEN
    96 tayangan4 halaman
    Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang dibuat oleh dr. Dyan Ratih Kamaladevi yang berisi keterangan tentang data pribadi, status kepegawaian, susunan keluarga yang terdiri dari suami dan 2 orang anak, serta pernyataan bahwa informasi dalam surat ini benar.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    model DK.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang dibuat oleh dr. Dyan Ratih Kamaladevi yang berisi keterangan tentang data pribadi, status kepegawaian, susunan keluarga yang terdiri dari suami dan 2 orang anak, serta pernyataan bahwa informasi dalam surat ini benar.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    96 tayangan4 halaman

    Model DK

    Diunggah oleh

    PUSKESMAS JATIKALEN
    Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang dibuat oleh dr. Dyan Ratih Kamaladevi yang berisi keterangan tentang data pribadi, status kepegawaian, susunan keluarga yang terdiri dari suami dan 2 orang anak, serta pernyataan bahwa informasi dalam surat ini benar.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


    Yang bertanda tangan dibawah ini:
    1 Nama Lengkap
    : dr. Dyan Ratih Kamaladevi NIP. 19851003 201001 2 032
    2 Tempat/ Tanggal Lahir
    : Lamongan, 03 Oktober 1985
    3 Jenis Kelamin
    : Perempuan
    4 Agama
    : Islam
    5 Status Kepegawaian
    : PNS
    6 Jabatan Struktural/ Fungsional
    : Fungsional
    7 Pangkat/ Golongan
    : Penata/ III C
    8 Instansi, Dep/ Lembaga
    : Dinas Kesehatan / Puskesmas Jatikalen
    9 Alamat/ Tempat Tinggal
    : Desa Jatikalen Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk
    Menerangkan dengan sesunggughnya bahwa saya:
    a.
    Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ..... Dengan mendapatkan penghasilan Rp..... Sebulan.
    b.
    Mempunyai pension/ pension janda Rp. ........ Sebulan
    c.
    Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

    No

    Nama suami/ istri/ anak tanggungan


    Dibayar

    Tanggal
    Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan

    1 David Saputro
    2 Luqman Danishaktya

    Dibayar
    Dibayar

    Surakarta
    Lamongan

    3 Danendra Hanif Pranadipa

    Dibayar

    Nganjuk

    28/05/1984
    26/05/2012
    1/9/2013
    4/1/2016

    d.
    Jumlah anak seluruhnya :

    ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntu
    dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
    terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui,
    Kepala UPTD Puskesmas Jatikalen

    Nganjuk, 10 November 2016


    Yang menerangkan

    dr. I Made Dharmayukti


    NIP. 19690517 200801 1 009

    dr. Dyan Ratih Kamaladevi


    NIP. 19851003 201001 2 032

    Catatan:
    AK
    : Anak Kandung
    AT
    : Anak Tiri
    AA
    : Anak Angkat
    *) Coret yang tidak perlu

    ANGAN KELUARGA

    NIP. 19851003 201001 2 032

    an penghasilan Rp..... Sebulan.

    Nama
    Pekerjaan/
    Sekolah
    Karyawan
    Swasta

    Keterangan (AK,
    AT, AA)

    AK
    AK

    ng tidak masuk dalam daftar gaji)

    dak benar (palsu) saya bersedia dituntut


    balikan semua penghasilan yang telah saya

    Nganjuk, 10 November 2016


    Yang menerangkan

    r. Dyan Ratih Kamaladevi


    NIP. 19851003 201001 2 032

    Anda mungkin juga menyukai