PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN LENGKITI
KANTOR KEPALA DESA BUMI KAWA

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : / / KET / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. a. Nama : ..............................................
b. Jabatan : Ketua RT/ RW / Kepala Dusun*
2. a. Nama : ..............................................
b. Jabatan : Kepala Desa Bumi Kawa

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : IRJA PATIMURA
b. NIK : 1601281207890001
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : Wira usaha
e. Tempat dan Tanggal : Bumi kawa 12 Juli 1989 / 27 tahun
lahir / umur
f. Alamat tempat tinggal : Desa Bumi Kawa Dusun II Kecamatan Lengkiti Kabupaten
Ogan Komering Ulu Sumsel

adalah warga Desa Bumi Kawa dan sampai dengan saat ini telah bertempat tinggal di dusun II
Desa Bumi Kawa Kecamatan Lengkiti Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunalan sebagaimana mestinya.

Bumi Kawa, 12 Juli 2016

Kepala Desa Bumi Kawa Ketua RT / RW /

Kepala Dusun

............................................. ..............................................

Nip :