MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Pasuruan, 02 Januari 2024

Kepada Yth.
Nomor : 002/SPS.KPU/01/2024 Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi
Sifat : Penting Jawa TImur/Kabupaten Pasuruan
Lampiran :- di –
Perihal : Pencatutan Identitas Tempat
Di Sipol KPU

1. Pelapor
a. Nama : Achmad Efendi
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3514213110910001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 31 Oktober 1991
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Kewarganegaraan : WNI
g. Alamat : Desa Mlaten Kab. Pasuruan
h. No.Telp/HP : 085850306686
i. E-mail :-

2. Uraian tanggapan/masukan:
Dengan sangat hormat, saya meminta untuk mengeluarkan dari pencatutan
sipol atas nama :
Nama : Anas
NIK : 3514211210870001
Mohon ditindak lanjuti dengan serius, karena yang bersangkutan tidak pernah
ikut Parpol apapun, dan sekarang melamar kerja di salah satu instansi, tapi
terkendala dengan identitas yang masuk Sipol KPU

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Pernyataan Pencatutan Sipol
b. Screenshoot hasil cek NIK di portal ‘Infopemilu.kpu.go.id’

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

Achamad Efendi

Keterangan:
*) Pilih salah satu
*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.