SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : Kp. ……………………... RT …/… Desa ……...……………
Kec. ……………………... Kab. Sukabumi
Adalah orang tua/wali peserta didik dari:
Nama : ……………………………………………..
NISN : ………………………………………………
Kelas : …. (………… )
Satuan Pendidikan : SDIT Al-Ummah

MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN *)

anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di masa pandemi Covid-19.
Sehubungan dengan itu saya menyatakan:
1. Bersedia mematuhi protokol kesehatan pembelajaran tatap muka di masa
pandemi Covid-19 yang diberlakukan dengan melengkapi kebutuhan anak saya
sebagai penunjang pembelajaran tatap muka;
2. Membantu dan bekerja sama dengan sekolah dalam melakukan pengawasan &
pendampingan sebelum, selama, dan setelah pembelajaran tatap muka
berlangsung;
3. Apabila terjadi satu dan lain hal pada putera/puteri saya, itu menjadi
tanggungjawab saya selaku orangtua dan saya tidak akan menuntut pihak
sekolah selama sekolah memenuhi semua unsur kesiapan belajar tatap muka
dan protokol kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, …. Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

*) coret yang tidak perlu

1