KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG

Jl. H.S. Ronggowaluyo Teluk Jambe Timur – Karawang 41361
Telp. (0267) 641177 Fax. (0267) 641367 ext. 102
Website : www.unsika.ac.id email : info@unsika.ac.id

SURAT PERMOHONAN PENANGGUHAN PEMBAYARAN UANG KULIAH

TUNGGAL (UKT)

Nama : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
No Handphone: ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Adalah benar orang tua/wali dari :
Nama mahasiswa : ............................................................................
NPM : ............................................................................
No Handphone : ............................................................................
Tempat Tanggal Lahir: ............................................................................
Program Studi : .....................................................................................................................
Gol / Nominal UKT : ............................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan pembayaran UKT semester (ganjil / genap)*
tahun akademik .................................... sebagaimana tersebut di atas, pada tanggal ........................
saya baru bisa membayar Rp. ............................. dari jumlah tunggakan ....................... dan saya
sanggup melunasi sisanya yang Rp. ............................... pada tanggal ..........................

Apabila sampai batas waktu tersebut saya tidak dapat memenuhi kewajiban tersebut maka saya
siap dan bersedia mendapat sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Universitas Singaperbangsa
Karawang.

Demikian surat penangguhan ini saya buat, terima kasih atas perhatian dan kebijakan dari
pimpinan Universitas Singaperbangsa Karawang.

Mengetahui, Karawang, ...........................

Kaprodi/Wakil Dekan II, Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6000
(.................................................) (............................................)
NIP/NIS ....................................

Menyetujui,
Wakil Rektor II / Kepala Biro Umum dan Keuangan,

( .......................................................)
NIP. .................................................
Keterangan :

1. Penangguhan diajukan jika tunggakan semester sebelumnya telah lunas.

2. Penangguhan wajib ditanda tangani oleh Kaprodi/Wakil Dekan II dan dibubuhi oleh cap fakultas serta
dibubuhi oleh cap PANDU untuk validasi tunggakan.
3. Berdasarkan Keputusan Rektor No 1970/UN64/KU/2018, Nominal penangguhan adalah Rp1000.000 dan
wajib dibayar maksimal sebelum UTS.
4. Saat dilakukan perwalian, mahasiswa wajib melampirkan bukti pembayaran atau surat penangguhan
pembayaran