Kepada Yth.

Rektor Universitas Lampung

U.P. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Jl. Prof. Semantri Brojonegor No. 1 Bandar Lampung

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Gelar) : ..................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................

Orangtua/Wali dari Calon Mahasiswa Universitas Lampung :

Nama Lengkap : CARERA PATRICIA FEBRIANI

Tempat, Tanggal Lahir : KARANGSARI , 2004-02-17
Nomor Peserta : 4220173535
Program Studi : KIMIA
Fakultas : MIPA

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang UKT Online, dengan ini kami mengajukan
peninjauan kembali (banding) atas penetapan biaya Uang Kuliah (UKT) pada Universitas Lampung tahun akademik 2022/2023
yang telah ditetapkan sebesar Rp. 6.800.000 ,/Semester Adapun alasannya adalah sebagai berikut :

1.) ..................................................................................................
2.) ..................................................................................................
3.) ..................................................................................................
4.) ..................................................................................................

Kami bersedia untuk mengikuti proses verifikasi dan wawancara sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dan membawa
dokumen baru yang menjadi dasar permohonan ini. Kami akan menerima hasil keputusan banding ini, baik untuk diturunkan UKTnya
atau dinaikkan UKTnya jika ditemukan data yang ternyata tidak benar (sesuai dengan pedoman registrasi
mahasiswa dan bersedia dilakukan kunjungan ke rumah).

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan demi masa depan pendidikan anak kami.

..................... , 18 April 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Calon Mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai 10.000

.................... CARERA PATRICIA FEBRIANI