SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT MAHASISWA TERDAMPAK COVID-19

Yth.
Dekan Fakultas ..............................
UIN Sunan Gunung Djati Bandung
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................

.......................................................................................................
Telepon Rumah/ HP : .......................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................

Adalah orang tua/wali atas mahasiswa:

Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Program Studi : .......................................................................................................
Fakultas : .......................................................................................................
Nomor Telepon/ HP : .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan keringanan UKT dalam bentuk PENGURANGAN UKT, dengan
alasan sebagai berikut:

 Orang tua/wali meninggal dunia karena positif Covid-19*

 Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)*
 Mengalami kerugian usaha atau dinyatakan pailit*
 Mengalami penutupan tempat usaha*
 Mengalami penurunan pendapatan secara signifikan selama masa pandemi Covid-19*

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1) Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2) Kartu keluarga;
3) KTP orang tua/wali;
4) Daftar gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali bulan terakhir, yang disahkan oleh
pimpinan tempat bekerja atau pejabat yang berwenang (Kelurahan/Desa);
5) Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa Bidikmisi atau beasiswa lainnya yang
terkonfirmasi bekerjasama dengan UIN Sunan Gunung Djati Bandung, dan bermaterai Rp
6000.-;
6) Surat keterangan/bukti terdampak Covid-19

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.,

........................, ..................................2020
Yang membuat permohonan

Materai 6000

(Nama Lengkap Orang tua/ wali)

*Pilih Salah Satunya