SURAT PERNYATAAN

MENAATI PERATURAN
IAIN LHOKSEUMAWE

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................................

Alamat Mahasiswa : ...............................................................................................................

Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................

Alamat Rumah :

Jalan : .................................................................................

Kelurahan/Desa/Kampung : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................................

No. Whatsapp : ...............................................................................................................

Email : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi nama IAIN Lhokseumawe dan menjauhkan diri dari segala perbuatan
yang merugikan kehidupan akademik di IAIN Lhokseumawe;
2. Mematuhi semua ketentuan/peraturan di bidang Akademik dan Kemahasiswaan maupun
Bidang Non Akademik (Administrasi Keuangan) antara lain :
2.1 Tidak diperkenankan mengambil Cuti Akademik pada tahun pertama;
2.2 Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) wajib dipenuhi sesuai jadwal pembayaran
dan tidak berlaku dispensasi;
2.3 Setelah memperoleh Nomor Induk Mahasiswa (NIM) tidak diperkenankan pindah
Program Studi/Fakultas pada tahun pertama
3. Menaati tata tertib kehidupan kampus yang berlaku.

Apabila ternyata di kemudian hari saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di IAIN Lhokseumawe.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lhokseumawe, ...................... 2023

Orangtua mahasiswa, Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai
10.000

.................................................. .......................................................