UNIVERSITAS YPPI REMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Unit Kegiatan Mahasiswa Olah Raga
Sekretariat : Jl. Rembang - Pamotan KM 4, Rembang

FORMULIR PENDAFTARAN UKM OLAHRAGA

Nama Lengkap : .............................................................................................................

Prodi : .............................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................................

Agama : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

No. HP/WA : .............................................................................................................

Visi dan Misi Buat UKM : .............................................................................................................

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UKM : Bulu Tangkis

Futsal (Pa/Pi)

Pencak Silat

Renang

E-Sport

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mengikuti semua peraturan yang ada di dalam
kegiatan UKM Olahraga tersebut.

Peserta

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