BERITA ACARA

NOMOR: .........................................................................
TENTANG
.......................................................................................................... ................................
.........................................................................
Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh Belas bulan maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
PPK Kecamatan Jombang melaksanakan Rapat
………………………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………….................

Dengan mendasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, selama

kegiatan rapat Berlangsung ..............................................................................................

maka, PPK Kecamatan Jombang menyatakan:

1. ....................................................................................................
2. ....................................................................................................
3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................
5. ....................................................................................................
Demikian Rapat yang dituangkan dalam Berita Acara ini, dan ditanda tangani oleh
Ketua dan Anggota PPK Kecamatan Jombang.

Jombang, ............................ PPK Kecamatan Jombang

1. Ketua : ............................
2. Anggota : ............................
3. Anggota : ............................
4. Anggota : ............................
5. Anggota : ............................