SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
2. Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
3. Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
4. Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
5. Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

Kami para ahli waris dari almarhum/almarhumah Parto wiyono, menyatakan dengan sesungguhnya dengan sanggup
diangkat sumpah, bahwa : Almarhumah Parto Wiyono telah meninggal dunia tanggal 12 Januari 2021 di Surakarta
dan ketika hidupnya menikah dengan Istri Sutiyem dari perkawinan tersebut telah lahir 5 orang anak, yaitu :
1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
5. .......................................................
Demikian kami para ahli waris 5 ( lima ) orang anak tersebut adalah satu – satunya ahli waris dari Almarhumah
Parto Wiyono dan surat Pernyatan Ahli Waris ini kami buat dengan sesungguhnya serta kami bertanggung jawab
secara pribadi baik perdata maupun pidana.
Surakarta, tanggal .................................
Yang Membuat Surat Pernyataan Ahli Waris

1. ................................. 1. ...............................

2. ................................. 2. ...............................

3. ................................. 3. ...............................

4. ................................. 4. ...............................

5. ................................. 5. ...............................

6. ................................. 6. ...............................

Saksi – saksi

1. ................................. (...............................)

2. ................................. (...............................)

Mengetahui,

Nomor : ................................... Nomor : ...................................

Tanggal : ................................... Tanggal : ...................................
Camat : ................................. Kepala Kelurahan : ................

(....................................) (....................................)