SURAT PERSETUJUAN PEMBAGIAN HARTA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum / almarhumah
……………………………………, menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum / almarhumah
telah meninggal dunia di ………………….. RT ….. / RW ….. Desa/Kelurahan ………………
Kecamatan ......................... Kota/Kabupaten ............................ pada tanggal ………………… sesuai
Akta / Surat Kematian Nomor …………………………………… tanggal ....................................

Semasa hidupnya almarhum / almarhumah telah menikah secara sah dengan seorang yang
bernama …………………………………… yang sampai saat ini masih hidup / meninggal dunia
di ....................................................... RT ....... / RW ....... Kelurahan/Desa ..........................
Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten .......................... pada tanggal
……………........ sesuai Akta / Surat Kematian Nomor ..........................................
tanggal ...............................

Dari pernikahan tersebut telah dikaruniai ……. (...........................) orang anak yakni :
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. ……………………………..
6. ……………………………..
7. ……………………………..
8. ……………………………..
9. ……………………………..
10. ……………………………..
bahwa tidak ada lagi ahli waris lain selain dari para ahli waris tersebut.

Bahwa almarhum / almarhumah meninggalkan harta berupa sebidang tanah yang tercatat dalam
Letter C/Petok D Nomor .............. Persil .......... Kelas ............. seluas ± ...……….. m2 atas
nama ............................................ dan SPPT PBB NOP ............................................................. atas
nama ............................................... yang terletak di Desa Kembangan, Kecamatan Kebomas, Kabupaten
Gresik, dengan batas-batas bidang tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa kami para ahli waris bersepakat tanah tersebut seluas ± ...……….. m2 diberikan kepada /
diatasnamakan ahli waris bernama ........………............................................... dan kami tidak akan
menuntut, menggugat, mengklaim dan mempersengketakan tanah tersebut;

Bahwa segala sesuatu yang berhubungan dengan tanah tersebut menjadi hak, kewajiban dan
tanggung jawab sepenuhnya dari penerima hak bersangkutan;

Bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam pernyataan ini dan timbul
keberatan / sengketa / gugatan dari pihak lain, kami para ahli waris akan bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
tanpa melibatkan pejabat, instansi pemerintah ataupun pihak lain.
Demikian Surat Persetujuan Pembagian Harta Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara
ikhlas, sadar, tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, serta dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani di atas kertas bermeterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, …......................................

Para Ahli Waris,

1. ................................................... (...............)

Saksi-saksi, 2. ................................................... (...............)

3. ................................................... (...............)

1. ................................................... 4. ................................................... (...............)

(...............)
5. ................................................... (...............)
Meterai
6. ................................................... (...............)
2. ...................................................
(...............) 7. ................................................... (...............)

8. ................................................... (...............)

9. ................................................... (...............)

10. ................................................... (...............)

No. Reg. ............................................. No. Reg. .............................................

Tanggal ............................................. Tanggal .............................................

Menguatkan, Mengetahui dan Membenarkan,

Camat ................................................. Lurah/Kepala Desa ............................

(...................................................................) (...................................................................)